Examkin

Question

Difficulty: HardTüberküloz

3 yaşındaki bir erkek çocuk, yaklaşık 20 gündür devam eden ateş, kusma ve son 3 gündür eklenen uykuya meyillilik şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenede ense sertliği pozitif ve solda 6. kranial sinir paralizisi saptanıyor. Akciğer grafisinde sağ hiler dolgunluk ve milimetrik nodüler infiltrasyonlar (miliyer görünüm) izleniyor. PPD testi anerjik (0 mm) olarak değerlendiriliyor.

BOS (Beyin Omurilik Sıvısı) incelemesinde:
- Görünüm: Berrak
- Hücre: 350/mm³ (%85 lenfosit)
- Protein: 250 mg/dL
- Glukoz: 25 mg/dL (Eş zamanlı kan şekeri: 100 mg/dL)

Bu hasta için en uygun başlangıç tedavisi ve yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Tüberküloz menenjit düşünülerek hemen dörtlü anti-tüberküloz tedavi (İzoniazid, Rifampisin, Pirazinamid, Etambutol) ve prednizolon başlanmalıdır.Answer
  2. B
    BOS bulguları viral menenjiti düşündürdüğünden semptomatik tedavi ve asiklovir başlanmalı, antibiyotik verilmemelidir.
  3. C
    Kısmen tedavi edilmiş bakteriyel menenjit ön tanısıyla vankomisin ve seftriakson başlanmalı, steroid verilmemelidir.
  4. D
    Bulgular nörosarkoidozu düşündürdüğünden anti-tüberküloz tedavi başlanmamalı, sadece yüksek doz steroid verilmelidir.
  5. E
    Kesin tanı için BOS kültür sonucu veya PCR pozitifliği görülmeden toksik anti-tüberküloz tedavi başlanmamalıdır.

Answer

Tüberküloz menenjit düşünülerek hemen dörtlü anti-tüberküloz tedavi (İzoniazid, Rifampisin, Pirazinamid, Etambutol) ve prednizolon başlanmalıdır.
Hastanın subakut başlangıçlı semptomları (20 gün), kranial sinir tutulumu (bazal menenjit bulgusu) ve akciğerdeki miliyer görünüm Tüberküloz Menenjit (TBM) tanısını güçlü bir şekilde desteklemektedir. BOS'ta lenfosit hakimiyeti, yüksek protein ve belirgin düşük glukoz (eş zamanlı kan şekerine oranla <0.5) TBM için tipiktir. TBM tedavisinde anti-tüberküloz ilaçlara (INH, RIF, PZA, EMB) ek olarak, özellikle evre 2 ve 3 hastalarda (bilinç değişikliği veya fokal nörolojik bulgu varlığı) mortaliteyi ve nörolojik sekelleri azalttığı kanıtlanmış olan kortikosteroid (prednizolon/deksametazon) tedavisi mutlaka eklenmelidir.

Step-by-Step Solution

1
Klinik tabloyu analiz et
Uzun süreli ateş, kusma, letarji ve kranial sinir felci (6. sinir tutulumu baziller menenjiti işaret eder) kronik bir menenjit tablosunu düşündürür.
Akut bakteriyel menenjitler daha gürültülü ve hızlı seyrederken, TBM sinsi başlar.
2
BOS bulgularını yorumla
Lenfosit hakimiyeti, yüksek protein ve çok düşük glukoz (Hipoglikoraşi).
Bu üçlü (Lenfosit + Yüksek Protein + Düşük Şeker) Tüberküloz Menenjit için çok tipiktir. Viral menenjitte şeker normaldir. Bakteriyelde nötrofil hakimdir.
3
Ek bulguları değerlendir
Akciğer grafisinde hiler dolgunluk ve miliyer görünüm, tanıyı destekler. PPD negatifliği ağır tüberküloz formlarında (miliyer, menenjit) sık görülen anerjiye bağlıdır.
PPD negatifliği TBM tanısını ekarte ettirmez.
4
Tedavi kararını ver
Dörtlü anti-tüberküloz tedaviye ek olarak, bazal eksüdayı azaltmak, vasküliti önlemek ve intrakraniyal basıncı düşürmek için kortikosteroid (prednizolon) eklenmelidir.
TBM tedavisinde steroid kullanımı, mortalite ve nörolojik sekelleri azaltan kanıta dayalı en önemli ek tedavidir.

Key Concept

Tüberküloz menenjit tanısında BOS bulgularının (düşük glukoz, yüksek protein, lenfosit hakimiyeti) ve klinik ipuçlarının (kranial sinir felci, miliyer akciğer bulgusu) doğru yorumlanması ve steroid tedavisinin gerekliliği.
Rate this question

Topics

Tüberküloz

More questions from this topic