Examkin

Question

Difficulty: HardPelvis Kırıkları ve Retroperitoneal Hematomlar

6262 yaşında erkek hasta, iş kazasında üzerine ağır bir metal bloğun devrilmesi sonucu acil servise getiriliyor. İlk muayenesinde kan basıncı 75/4575/45 mmHg, nabzı 138/dk138/dk, solunum sayısı 26/dk26/dk olarak ölçülüyor. Pelvis muayenesinde belirgin instabilite saptanan hastaya hemen pelvik kuşak (binder) uygulanıyor. Yapılan yatak başı FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) incelemesinde batın içi serbest sıvı saptanmıyor. Agresif kristaloid ve 22 ünite eritrosit süspansiyonu replasmanına rağmen hastanın kan basıncı 82/5482/54 mmHg seyretmeye devam ediyor. Bu aşamada hasta için en uygun sonraki yönetim adımı hangisidir?

  1. A
    Acil laparotomi yapılarak Zone IIIIII (pelvik) hematomun eksplore edilmesi ve paketleme uygulanması
  2. B
    Hemodinamik instabilitenin nedenini netleştirmek için kontrastlı tüm vücut bilgisayarlı tomografi çekilmesi
  3. Olası arteriyel kanamayı kontrol etmek amacıyla acil pelvik anjiyografi ve embolizasyon yapılmasıAnswer
  4. D
    FAST incelemesinin güvenilirliğini teyit etmek amacıyla tanısal peritoneal lavaj (DPL) uygulanması
  5. E
    Hastanın mevcut vitalleri ile yoğun bakım ünitesine transfer edilerek konservatif izleme alınması

Answer

Pelvik arteriyel kanamayı kontrol etmek amacıyla acil pelvik anjiyografi ve embolizasyon yapılması en uygun adımdır.
Pelvis kırığı olan ve FAST incelemesi negatif saptanan ancak resüsitasyona rağmen hemodinamik stabilitesi sağlanamayan hastalarda ana kanama kaynağı retroperitoneal bölgedir. Bu kanamaların çoğu venöz pleksus kaynaklı olsa da, instabil seyreden vakaların önemli bir kısmında internal iliak arter dallarından (özellikle superior gluteal veya pudendal arter) kaynaklanan arteriyel kanama mevcuttur. Bu durumda en uygun yaklaşım anjiyografi ve embolizasyondur. Eğer anjiyografi imkanı yoksa veya hasta 'ölümcül üçlü' (asidoz, koagülopati, hipotermi) tablosundaysa pre-peritoneal pelvik paketleme (PPP) bir alternatif olabilir.

Step-by-Step Solution

1
Hemodinamik durumun ve pelvik instabilitenin değerlendirilmesi
Hastanın ağır şokta (BP:75/45BP: 75/45 mmHg) olduğu ve pelvik binder ihtiyacı olduğu belirlendi.
Pelvik 'open-book' kırıkları pelvik hacmi artırarak masif kanamaya yol açar; binder hacmi daraltarak tamponad etkisi sağlar.
2
FAST incelemesi ile batın içi kanamanın ekarte edilmesi
FAST negatif; yani şokun nedeni intraperitoneal bir kanama (dalak, karaciğer vb.) değil.
Resüsitasyona yanıt vermeyen şokta kanama kaynağının batın içi mi yoksa pelvis mi olduğunu ayırt etmek tedavi algoritmasını belirler.
3
Retroperitoneal arteriyel kanama kontrolü için girişim planlanması
Anjiyografi ve embolizasyon kararı verildi.
FAST negatif ve pelvis kırığı olan unstabil hastada kaynak %90 retroperitonealdir; arteriyel kanama (genellikle internal iliak arter dalları) anjiyo ile kontrol edilir.

Key Concept

Pelvis kırıklarında hemodinamik instabilite algoritması

Hints

1
Hastanın FAST incelemesinin negatif olması, kanamanın karın boşluğu dışında (muhtemelen retroperitonda) olduğunu gösterir.
2
Pelvik binder takılmasına rağmen tansiyonun düzelmemesi, venöz kanamanın ötesinde bir arteriyel kanama olabileceğini düşündürür.
3
ATLS algoritmalarına göre, pelvis kırığı + negatif FAST + instabilite varlığında bir sonraki adım anjiyografi veya pelvik paketlemedir.

Practice More

Retroperitoneal hematomların Zone 1 (Vasküler/Santral), Zone 2 (Perinefrik) ve Zone 3 (Pelvik) ayrımını ve künt vs penetran travmadaki eksplorasyon endikasyonlarını tekrar edin.

Alternative Method

Bazı travma merkezlerinde 'Pre-peritoneal Pelvik Paketleme (PPP)', anjiyografiye ulaşımın zor olduğu veya hastanın çok hızlı kan kaybettiği durumlarda ilk seçenek olarak uygulanabilir. Ancak sınav formatında FAST negatifse anjiyo önceliklidir.
Estimated Time:2m 0s
Rate this question

Topics

Pelvis Kırıkları ve Retroperitoneal Hematomlar

More questions from this topic