Examkin

Question

Difficulty: HardHipertansiyon ve Renal Vasküler Hastalıklar

6868 yaşında erkek hasta, 3030 paket-yıl sigara öyküsü ve son 11 yıldır giderek artan intermitant klodikasyo (yürürken bacak ağrısı) şikayeti ile polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde kan basıncı 175/105175/105 mmHg, nabız 7878/dakika düzenli saptanıyor. Diğer sistem muayeneleri normal olan hastanın mevcut amlodipin 1010 mg/gün ve hidroklorotiyazid 2525 mg/gün tedavisine valsartan 160160 mg/gün ekleniyor. Tedavinin birinci haftasında yapılan kontrolde hastanın serum kreatinin düzeyinin 1,31,3 mg/dL'den 2,22,2 mg/dL'ye yükseldiği, potasyum düzeyinin ise 5,25,2 mEq/L olduğu saptanıyor. Bu hastadaki klinik tabloyu ve laboratuvar değişikliğini en iyi açıklayan tanı ve mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Bilateral renal arter darlığı; efferent arteriyol dilatasyonuna bağlı intraglomerüler basınç azalmasıAnswer
  2. B
    Tek taraflı renal arter darlığı; kontralateral böbrekte gelişen basınç natriürezi yetersizliği
  3. C
    Kolesterol emboli sendromu; anjiyotensin reseptör blokajının tetiklediği plak rüptürü
  4. D
    Akut interstisyel nefrit; valsartana bağlı gelişen tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonu
  5. E
    Prerenal azotemi; hidroklorotiyazid ve valsartan kombinasyonuna bağlı şiddetli volüm deplasyonu

Answer

Bilateral renal arter darlığı olan hastalarda ACE inhibitörü veya ARB kullanımı, efferent arteriyoldeki anjiyotensin II bağımlı vazokonstrüksiyonu ortadan kaldırarak intraglomerüler basıncı düşürür ve GFH'de ani azalmaya (kreatinin artışı) yol açar.
Vakadaki hastada aterosklerotik risk faktörleri ve periferik arter hastalığı bulguları mevcuttur. Bu profil, aterosklerotik renal arter darlığı (ARAS) için yüksek risk grubudur. Anjiyotensin II, daralmış renal arter varlığında efferent arteriyolü kasarak glomerüler filtrasyon basıncını idame ettirir. Valsartan gibi bir ARB kullanımı bu vazokonstrüksiyonu bloke ederek efferent arteriyolün dilatasyonuna, dolayısıyla intraglomerüler basıncın ve GFH'nin ani düşüşüne neden olur. Bu durum özellikle her iki renal arterin de dar olduğu (bilateral) durumlarda serum kreatinin düzeyinde belirgin bir artışla klinik verir.

Step-by-Step Solution

1
Klinik ipuçlarını değerlendir
68 yaş, sigara kullanımı ve intermitant klodikasyo; hastada yaygın aterosklerotik damar hastalığı (periferik arter hastalığı dahil) olduğunu gösterir.
Renovasküler hipertansiyonun en sık nedeni yaşlılarda aterosklerotik renal arter darlığıdır.
2
İlaç-kreatinin ilişkisini analiz et
Valsartan (ARB) başlandıktan sonra kreatinin 1,31,3'den 2,22,2'ye yükselmiş (yaklaşık %70 artış).
ACE inhibitörü veya ARB sonrası kreatininde %30'dan fazla artış olması, bilateral renal arter darlığı veya soliter böbrekte darlık için patognomoniktir.
3
Fizyolojik mekanizmayı belirle
Anjiyotensin II baskılanınca efferent arteriyol dilate olur, intraglomerüler hidrostatik basınç düşer.
Renal perfüzyonun düşük olduğu darlık durumlarında GFH, Ang II'nin efferent arteriyolü kasması sayesinde korunur; bu koruma kalkınca GFH düşer.

Key Concept

Renovasküler Hipertansiyonda Hemodinamik Değişiklikler
Rate this question

Topics

Hipertansiyon ve Renal Vasküler Hastalıklar

More questions from this topic