Examkin

Question

Difficulty: Very hardSekonder Hemostaz Bozuklukları ve Tromboz

1414 yaşında nefrotik sendrom tanısıyla izlenen erkek hasta, ani gelişen yan ağrısı ve makroskobik hematüri şikayetiyle başvuruyor. Yapılan Doppler ultrasonografide sol renal ven trombozu saptanıyor. Hastaya vücut ağırlığına uygun dozda anfraksiyonel heparin infüzyonu başlanıyor. Tedavinin 66. saatinde bakılan aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTTaPTT) değerinin bazal değer olan 3030 saniyeden 3232 saniyeye çıktığı (terapötik aralığa ulaşmadığı) görülüyor. Heparin dozu artırılmasına rağmen aPTTaPTT değerinde anlamlı bir uzama sağlanamıyor.

Bu hastada saptanan heparin direncine neden olan en olası mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

  1. İdrarla antitrombin III kaybına bağlı kofaktör eksikliğiAnswer
  2. B
    Heparin-indükle trombositopeni (HIT) gelişimine bağlı antikor oluşumu
  3. C
    Faktör V Leiden mutasyonuna bağlı aktive protein C direnci
  4. D
    Protein C ve S sentezinin karaciğerde azalması
  5. E
    Faktör VIII düzeyinin inflamasyona sekonder aşırı artışı

Answer

İdrarla antitrombin III kaybına bağlı kofaktör eksikliği
Nefrotik sendromda glomerüler filtrasyon bariyerinin bozulması sonucu antitrombin III (ATIIIATIII) gibi düşük moleküler ağırlıklı antikoagülan proteinler idrarla kaybedilir. Anfraksiyonel heparin etkisini gösterebilmek için bir kofaktör olan ATIIIATIII'e ihtiyaç duyar. Ortamda ATIIIATIII eksik olduğunda, standart dozlarda heparin aPTTaPTT süresini terapötik düzeye (bazal değerin 1.5−2.51.5-2.5 katı) çıkaramaz. Bu klinik tablo 'heparin direnci' olarak tanımlanır.

Step-by-Step Solution

1
Hastanın klinik tablosu ve laboratuvar verilerini sentezle.
Nefrotik sendromlu hastada renal ven trombozu (hiperkoagülabilite) ve heparin tedavisine yanıtsızlık (heparin direnci) saptandı.
Nefrotik sendromda proteinüri nedeniyle sadece albümin değil, pıhtılaşma düzenleyici proteinler de kaybedilir.
2
Heparinin etki mekanizmasını hatırla.
Heparin, antitrombin III (ATIIIATIII) proteinine bağlanarak onun trombin ve Faktör XaXa üzerindeki inhibisyon etkisini yaklaşık 10001000 kat artırır.
Heparin bir kofaktör bağımlı ilaçtır; ortamda yeterli ATIIIATIII yoksa antikoagülan etkisini gösteremez.
3
Nefrotik sendrom ile heparin kofaktörünü ilişkilendir.
ATIIIATIII yaklaşık 58 kDa58\ kDa ağırlığında küçük bir proteindir ve nefrotik düzeyde proteinürisi olan hastalarda idrarla belirgin şekilde kaybedilir.
Sekonder antitrombin III eksikliği, nefrotik sendromda görülen hiperkoagülabilite ve heparin direncinin temel mekanizmasıdır.

Key Concept

Nefrotik sendromda idrarla antitrombin III kaybı, kazanılmış bir kofaktör eksikliğine ve laboratuvar olarak 'heparin direnci' tablosuna yol açar.

Hints

1
Nefrotik sendromda idrarla sadece albümin değil, benzer boyuttaki diğer plazma proteinleri de kaybedilir.
2
Heparin antikoagülan etkisini doğrudan pıhtılaşma faktörlerine bağlanarak mı gösterir yoksa bir aracıya mı ihtiyaç duyar?
3
Heparinin laboratuvarda aPTT süresini uzatabilmesi için ortamda mutlaka bulunması gereken kofaktör proteini düşünün.

Practice More

Nefrotik sendromda görülen hiperkoagülabiliteye katkıda bulunan diğer faktörleri (trombosit agregasyon artışı, hiperfibrinojenemi) gözden geçirin.

Alternative Method

Heparin direnci saptanan nefrotik sendromlu bir hastada, tedaviye taze donmuş plazma (antitrombin III kaynağı olarak) eklenmesi veya doğrudan antitrombin III konsantresi verilmesi aPTTaPTT'nin uzamasını sağlar. Ayrıca, antitrombin III'e bağımlı olmayan direkt trombin inhibitörleri (argatroban gibi) bu tür durumlarda alternatif tedavi seçenekleridir.
Estimated Time:3m 0s
Rate this question

Topics

Sekonder Hemostaz Bozuklukları ve Tromboz

More questions from this topic