Examkin

Question

Difficulty: Very hardPulmoner Vasküler Hastalıklar

7272 yaşında kadın hasta; ani başlayan nefes darlığı, sağ tarafta plöritik karakterde göğüs ağrısı ve kanlı balgam (hemoptizi) şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde nabız 112112/dakika, kan basıncı 115/70115/70 mmHg, solunum sayısı 2626/dakika ve sağ bacakta tek taraflı ödem saptanıyor. Özgeçmişinde 33 ay önce geçirilmiş serebral kanama öyküsü mevcut. Yapılan tetkiklerde Wells skoru 4,54,5 (yüksek olasılık) olarak hesaplanıyor ve BT anjiyografide bilateral segmental pulmoner arterlerde dolum defektleri izleniyor. Ekokardiyografide sağ ventrikül dilatasyonu ve hipokinezisi (RV/LVRV/LV oranı >1,0> 1,0) saptanırken; biyobelirteçlerde Troponin T ve Pro-BNP değerleri anlamlı derecede yüksek bulunuyor. Bu hasta için en olası risk sınıflandırması ve ESC (Avrupa Kardiyoloji Derneği) kılavuzlarına göre en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Orta-yüksek risk (Intermediate-high); monitörizasyon ve parenteral antikoagülasyon (DMAH veya fondaparinuks) ile takip.Answer
  2. B
    Yüksek risk (Masif); hastanın kan basıncı sınırda olduğu için düşük doz sistemik trombolitik tedavi.
  3. C
    Orta-yüksek risk; serebral kanama öyküsü nedeniyle mutlak kontrendikasyon olduğu için acil cerrahi embolektomi.
  4. D
    WHO Grup 4 (KTEPH); saptanan trombüslerin kronikleşmesini önlemek için riosiguat tedavisi başlanması.
  5. E
    Wells skoru 4,5 saptanan bu hastada, D-dimer düzeyi yaşa göre düzeltilmiş değerin (720 ng/mL) altında ise pulmoner emboli dışlanmalıdır.

Answer

Hastanın kan basıncı stabil olduğu için orta-yüksek risk grubundadır ve monitörizasyon eşliğinde antikoagülasyon ile takip edilmelidir.
Hastada kan basıncı korunmuş (stabil) olmasına rağmen hem sağ ventrikül (RV) fonksiyon bozukluğu hem de miyokardiyal nekroz belirteçleri (Troponin) bir arada pozitiftir. Bu klinik tablo ESC kılavuzlarına göre 'orta-yüksek risk' (Intermediate-high risk) olarak tanımlanır. Bu gruptaki hastalar, hemodinamik dekompansasyon riski nedeniyle hastaneye yatırılarak monitörize edilmeli ve parenteral antikoagülan (tercihen DMAH) tedavisi başlanmalıdır. Rutin trombolitik tedavi bu evrede önerilmez; ancak takip sırasında şok tablosu gelişirse 'kurtarma trombolizi' uygulanır.

Step-by-Step Solution

1
Klinik olasılık ve başlangıç tanısı
Wells skoru 4,54,5 (yüksek olasılık) ve BT anjiyografi pozitif.
Tanısal algoritmanın ilk basamağıdır.
2
Hemodinamik değerlendirme
Kan basıncı 115/70115/70 mmHg (>90> 90 mmHg).
Yüksek risk (şok/hipotansiyon) ile orta-düşük risk ayrımı için gereklidir.
3
RV fonksiyonu ve biyobelirteç analizi
Hem eko bulgusu (+) hem de biyobelirteç (+).
Orta-yüksek risk (her ikisi de +) ile orta-düşük risk (biri veya hiçbiri +) ayrımı yapılır.
4
Tedavi seçimi
Parenteral antikoagülasyon ve yakın izlem.
Orta-yüksek riskli hastalarda rutin tromboliz mortaliteyi azaltmaz, kanama riskini artırır; sadece dekompansasyon gelişirse (kurtarma trombolizi) düşünülür.

Key Concept

Pulmoner Emboli Risk Stratifikasyonu ve Yönetimi
Estimated Time:2m 0s
Rate this question

Topics

Pulmoner Vasküler Hastalıklar

More questions from this topic