Examkin

Question

Difficulty: HardÖzofagus Perforasyonları ve Kostik Yaralanmalar

Şiddetli ve zorlu kusmaları takiben aniden başlayan, sırtına vuran yırtılır tarzda göğüs ağrısı ve nefes darlığı şikayetiyle acil servise başvuran 5050 yaşındaki erkek hastanın fizik muayenesinde Mackler triadı (kusma, ağrı, cilt altı amfizem) ile uyumlu bulgular saptanıyor. Kan basıncı 110/70110/70 mmHgmmHg, nabız 105/dk105/dk olan ve akciğer grafisinde sol plevral efüzyon ile pnömomediastinum izlenen hastada miyokard enfarktüsü ekarte ediliyor. Tanısal amaçla ilk etapta yapılan suda eriyen kontrastlı (Gastrografin) özofagografide ekstravazasyon izlenmeyen bu hastada, bir sonraki en uygun tanısal adım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Baryumlu özofagografi ile incelemenin tekrarlanmasıAnswer
  2. B
    Akut pankreatit şüphesiyle serum amilaz ve lipaz düzeyi takibi
  3. C
    Kontrastsız toraks bilgisayarlı tomografisi ile mediastinal hava takibi
  4. D
    Yaralanma derecesini ve lokalizasyonunu belirlemek için acil özofagoskopi planlanması
  5. E
    Tanının dışlanması ve hastanın koroner yoğun bakım ünitesinde izlenmesi

Answer

Gastrografinli incelemenin negatif gelmesi durumunda, tanısal duyarlılığı artırmak için baryumlu özofagografi ile inceleme tekrarlanmalıdır.
Özofagus perforasyon şüphesinde tanısal algoritma, suda eriyen kontrastlı madde (Gastrografin) ile başlar. Bunun nedeni, baryumun mediastene kaçması durumunda şiddetli inflamatuar reaksiyon ve granülomatöz mediastinite yol açabilmesidir. Ancak Gastrografin'in küçük perforasyonları göstermedeki duyarlılığı düşüktür. Bu nedenle, klinik şüphe devam ediyorsa baryum ile inceleme yapılarak tanı kesinleştirilmelidir.

Step-by-Step Solution

1
Klinik bulguların değerlendirilmesi
Hastada zorlu kusma sonrası ağrı ve cilt altı amfizem (Mackler triadı) saptanması Boerhaave sendromuna (spontan özofagus perforasyonu) işaret eder.
Tanısal sürecin ilk adımı doğru klinik şüpheyi oluşturmaktır.
2
İlk radyolojik tetkik seçimi
Suda eriyen kontrastlı (Gastrografin) özofagogram çekilir.
Baryumun olası bir perforasyonda mediastene kaçarak granülomatöz mediastinite yol açma riski nedeniyle ilk tetkik Gastrografin ile yapılır.
3
Yalancı negatifliğin yönetimi
Gastrografin çalışması negatif ancak şüphe sürüyorsa baryum sülfat ile inceleme tekrarlanır.
Baryum, küçük perforasyonları yakalamada Gastrografin'e göre çok daha yüksek duyarlılığa sahiptir.
4
Tedavi planlaması (Zamanlama)
Perforasyon saptanırsa ilk 2424 saatte primer onarım; 2424 saatten sonra ise diversiyon veya drenaj yöntemleri düşünülür.
Geç evre perforasyonlarda doku nekrozu ve enfeksiyon primer onarımın başarısını düşürür.

Key Concept

Özofagus perforasyonunda tanısal algoritma: İlk tercih Gastrografin, negatifse baryumlu grafi; tedavi ise ilk 2424 saatte primer cerrahi onarımdır.

Hints

1
Mackler triadı; kusma, göğüs ağrısı ve cilt altı amfizemi tanımlar.
2
Gastrografin suda eridiği için mediastende baryum kadar irritan değildir ancak yoğunluğu (duyarlılığı) daha azdır.
3
Tanısal doğruluğu %90'ın üzerine çıkarmak için Gastrografin sonrası negatif vakalarda baryum sülfat kullanılır.

Practice More

Kostik yaralanmalarda endoskopi zamanlamasının (genellikle 12-24. saatler arası) önemini ve perforasyon varlığında endoskopinin kontrendike olduğunu hatırlayınız.
Estimated Time:1m 30s
Rate this question

Topics

Özofagus Perforasyonları ve Kostik Yaralanmalar

More questions from this topic