Examkin

Question

Difficulty: HardPelvis Kırıkları ve Retroperitoneal Hematomlar

4848 yaşında erkek hasta, araç dışı trafik kazası sonrası ağır pelvik travma ve "open-book" (açık kitap) tipi pelvik kırık şüphesiyle acil servise getiriliyor. İlk değerlendirmede kan basıncı 75/4075/40 mmHg, nabız 132/dk132/dk ve solunum sayısı 26/dk26/dk olarak saptanıyor. Yapılan FAST (Travmada Odaklanmış Abdominal Sonografi) incelemesinde batın içi yaygın serbest mayi izlenmesi üzerine hasta acil laparotomiye alınıyor. Laparotomi sırasında grade 33 karaciğer laserasyonu onarılıyor ve splenektomi yapılarak intraperitoneal kanama kontrol altına alınıyor. Ancak pelvik bölgede (Zon 33), geniş fakat ekspandere olmayan (genişlemeyen) ve pulsasyonu bulunmayan bir retroperitoneal hematom saptanıyor. Yapılan tüm müdahalelere ve masif transfüzyona rağmen hastanın hipotansiyonu devam etmektedir.

Bu aşamada pelvik hematoma yönelik en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Hematomun açılarak internal iliyak arterlerin bilateral bağlanması
  2. Hematomun açılmadan bırakılması ve acil anjiyografi/embolizasyon planlanmasıAnswer
  3. C
    Hematomun açılarak aktif kanama odaklarının koterize edilmesi ve venöz paketleme yapılması
  4. D
    Hematomun açılarak ana iliyak damarların eksplore edilmesi ve yaralanma varsa onarılması
  5. E
    Laparotominin sonlandırılarak kanama odağının netleşmesi için hastanın bilgisayarlı tomografiye (BT) gönderilmesi

Answer

Pelvik hematomun açılmadan bırakılması ve hastanın acil anjiyografi/embolizasyona yönlendirilmesi en uygun adımdır.
Künt travma sonucu oluşan pelvik (Zon 33) retroperitoneal hematomların yönetiminde temel kural, hematomun ekspandere olmadığı veya majör vasküler yaralanma şüphesi (pulsasyon vb.) saptanmadığı sürece açılmamasıdır. Pelvik kırıklara bağlı kanamaların büyük çoğunluğu venöz kaynaklıdır ve mevcut hematomun oluşturduğu retroperitoneal basınç (tamponad), kanamanın daha fazla ilerlemesini engeller. Eğer laparotomide batın içi kanama kontrol altına alınmasına rağmen hasta hala instabilse, bu durum genellikle pelvik bölgedeki arteriyel (A. iliaca interna dalları) bir kanamadan kaynaklanır. Bu durumda en doğru yaklaşım, hematomu açıp venöz tamponadı bozmak yerine, anjiyografi ve selektif embolizasyon ile arteriyel odağı kapatmaktır.

Step-by-Step Solution

1
Retroperitoneal hematomun anatomik bölgesini ve travma mekanizmasını tanımla.
Zon 33 (pelvis) ve künt travma mekanizması.
Yönetim stratejisi zon ve mekanizmaya göre değişir.
2
Zon 33 künt travma yönetim kuralını uygula.
Hematom ekspandere değilse veya pulsasyon yoksa eksplore edilmemelidir.
Pelvik kırıklarda kanamanın %80−90\%80-90'ı venöz pleksus kaynaklıdır ve hematomun açılması tamponad etkisini bozarak durdurulamayan masif kanamaya neden olur.
3
İntraperitoneal kanama kontrolü sonrası devam eden şok tablosunu değerlendir.
Persistan hipotansiyon, muhtemel bir arteriyel kanama odağını düşündürür.
Pelvik arteriyel kanamalar (A. iliaca interna dalları) hematom açılmadan girişimsel radyolojik yöntemlerle tedavi edilmelidir.
4
Altın standart müdahaleyi belirle.
Anjiyografi ve embolizasyon.
Bu yöntem, hematom bütünlüğünü bozmadan aktif arteriyel kanamayı durdurabilen en etkili yöntemdir.

Key Concept

Künt travma sonrası oluşan Zon 33 (pelvik) retroperitoneal hematomlar, tamponad etkisini kaybetmemek ve venöz kanamayı kontrolsüz hale getirmemek için asla açılmamalıdır.

Practice More

Penetran travma sonrası oluşan Zon 33 hematomlarının yönetim farklarını inceleyiniz.
Estimated Time:2m 30s
Rate this question

Topics

Pelvis Kırıkları ve Retroperitoneal Hematomlar

More questions from this topic