Examkin

Question

Difficulty: HardKalp Yetersizliği ve Tedavisi

Dilate kardiyomiyopati tanısı ile izlenen 6 yaşındaki kız hasta, artan solunum sıkıntısı şikayetiyle acil servise getiriliyor. Hastanın düzenli olarak yüksek doz karvedilol, enalapril ve furosemid kullandığı öğreniliyor. Fizik muayenede genel durum orta-kötü, huzursuz, taşikardik (140/dk) ve takipneik saptanıyor. Ekstremiteler soğuk, kapiller dolum zamanı 5 saniye ve periferik nabızlar zayıf alınıyor. Kan basıncı yaşa göre normalin alt sınırında ölçülüyor. Akciğer oskültasyonunda bilateral bazallerde krepitan raller duyuluyor.

Bu hastada kardiyak kontraktiliteyi artırmak ve periferik perfüzyonu düzeltmek için başlanması gereken en uygun inotropik ajan ve tercih edilme nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Dobutamin - Beta-1 reseptörleri üzerinden güçlü inotropik etki sağlaması
  2. Milrinon - Fosfodiesteraz-3 inhibisyonu ile beta reseptörlerden bağımsız inotropik ve vazodilatör etki göstermesiAnswer
  3. C
    Digoksin - Na-K ATPaz pompası inhibisyonu ile negatif kronotropik etki sağlaması
  4. D
    Dopamin - Düşük dozlarda renal ve splanknik yatakta vazodilatasyon yapması
  5. E
    Epinefrin - Güçlü alfa agonist etkisiyle sistemik vasküler direnci artırarak kan basıncını yükseltmesi

Answer

Milrinon - Fosfodiesteraz-3 inhibisyonu ile beta reseptörlerden bağımsız inotropik ve vazodilatör etki göstermesi
Fosfodiesteraz-3 inhibitörü (Milrinon) içeren seçenek doğrudur çünkü bu ilaçlar hücre içinde cAMP yıkımını engelleyerek kalsiyum girişini artırır ve inotropik etki oluşturur. Bu mekanizma beta-adrenerjik reseptörlerden bağımsızdır ('bypass' eder). Hasta yüksek doz karvedilol (beta bloker) kullandığı için, beta reseptör agonistlerine (Dobutamin, Dopamin) yanıtı zayıf olacaktır. Ayrıca Milrinon'un vazodilatör etkisi (inodilatör), sistemik vasküler direnci azaltarak (afterload reduksiyonu) 'soğuk' ekstremiteli ve düşük debili bu hastada perfüzyonu düzeltmeye yardımcı olur.

Step-by-Step Solution

1
Hastanın klinik tablosunu analiz et
Hasta 'soğuk ve ıslak' (düşük debi, yüksek konjesyon) tipte dekompanse kalp yetersizliği tablosundadır. Periferik perfüzyon bozuk (soğuk ekstremite, uzamış kapiller dolum) ve akciğer ödemi bulguları mevcuttur.
Tedavi stratejisini belirlemek için hemodinamik profilin (Forrester sınıflaması) yapılması gerekir.
2
Mevcut ilaç tedavisinin etkisini değerlendir
Hasta 'yüksek doz karvedilol' (beta bloker) kullanmaktadır. Bu durum, beta-adrenerjik reseptörlerin bloke olduğunu ve down-regüle olabileceğini gösterir.
Beta bloker kullanan hastalarda, etki mekanizması doğrudan beta reseptör uyarısı olan ilaçların (Dobutamin, Dopamin) etkinliği azalır.
3
Uygun inotropik ajanı seç
Milrinon, fosfodiesteraz-3 (PDE3) inhibitörüdür. Etkisini hücre içinde cAMP yıkımını engelleyerek gösterir, yani beta reseptör uyarısına ihtiyaç duymaz. Ayrıca vazodilatör etkisiyle ard yükü (afterload) azaltarak zayıf sol ventrikülün işini kolaylaştırır.
Beta bloker alan hastalarda reseptörden bağımsız etki mekanizması nedeniyle Milrinon (veya Levosimendan) tercih edilir.

Key Concept

Beta bloker tedavisi altındaki dekompanse kalp yetersizliği hastalarında, inotropik destek olarak beta reseptörlerden bağımsız etki gösteren fosfodiesteraz inhibitörleri (Milrinon) tercih edilmelidir.

Practice More

Levosimendan'ın etki mekanizması (kalsiyum duyarlılaştırıcı) ve kullanım endikasyonları üzerine çalışılabilir.
Estimated Time:1m 30s
Rate this question

Topics

Kalp Yetersizliği ve Tedavisi

More questions from this topic