52 yaşında kadın hasta, son zamanlarda artan yaygın vücut ağrısı ve halsizlik şikayetleriy… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$52$ yaşında kadın hasta, son zamanlarda artan yaygın vücut ağrısı ve halsizlik şikayetleriyle iç hastalıkları polikliniğine başvuruyor. Yapılan laboratuvar incelemelerinde şu sonuçlar saptanıyor:

İnceleme	Sonuç	Referans Aralığı
Serum total kalsiyum	$9.4 mg/dL$	$8.5 - 10.5 mg/dL$
Albümin	$4.2 g/dL$	$3.5 - 5.0 g/dL$
Serum fosfor	$2.4 mg/dL$	$2.5 - 4.5 mg/dL$
Serum PTH	$152 pg/mL$	$15 - 65 pg/mL$
$25(OH)$ Vitamin D	$36 ng/mL$	$>30 ng/mL$
Serum kreatinin	$0.8 mg/dL$	$0.6 - 1.2 mg/dL$
$24$ saatlik idrar kalsiyumu	$410 mg/gün$	$<250 mg/gün$

Hastanın özgeçmişinde böbrek taşı, gastrointestinal hastalık veya ilaç kullanımı öyküsü bulunmamaktadır. Bu hastada normokalsemik primer hiperparatiroidizm ile idiyopatik hiperkalsiüriye bağlı gelişen sekonder hiperparatiroidizm ayırıcı tanısında kullanılabilecek en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Tiyazid grubu diüretik başlanarak kalsiyum ve PTH düzeylerinin izlenmesiAnswer
B
Paratiroid sintigrafisi ( $99mTc$ -MIBI) ile adenom lokalizasyonu yapılması
C
Vitamin D replasman dozunun artırılarak PTH yanıtının değerlendirilmesi
D
Oral kalsiyum kısıtlaması sonrası $24$ saatlik idrar kalsiyumunun ölçülmesi
E
Genetik analiz ile kalsiyum duyarlı reseptör ( $CaSR$ ) mutasyonu aranması

Answer

Normokalsemik primer hiperparatiroidizm ile idiyopatik hiperkalsiüriyi ayırt etmek için tiyazid grubu diüretik testi en uygun yaklaşımdır.

Normokalsemik primer hiperparatiroidizm (NPHPT) tanısı için öncelikle D vitamini eksikliği, böbrek yetmezliği, ilaçlar ve malabsorpsiyon gibi tüm sekonder nedenler dışlanmalıdır. İdiyopatik hiperkalsiüri (renal kaçak), kalsiyumun böbrekten fazla atılması sonucu PTH'nın reaktif olarak artmasına neden olur. Tiyazid grubu diüretikler bu kaçağı durdurduğu için, sekonder HPT durumunda PTH'nın normale dönmesini sağlar. NPHPT'de ise PTH otonom olduğu için yüksek kalır ve azalan kalsiyum atılımı nedeniyle hasta hiperkalsemik hale gelir.

Step-by-Step Solution

Laboratuvar bulgularının analizi

Serum kalsiyumu normal ancak PTH belirgin şekilde yüksektir. Vitamin D ve böbrek fonksiyonları normaldir.

Yüksek PTH ve normal kalsiyum varlığında 'normokalsemik hiperparatiroidizm' tablosu tanımlanır.

Hiperkalsiürinin değerlendirilmesi

410 mg/gün

kalsiyum atılımı saptanmıştır.

Hiperkalsiüri hem otonom PTH artışının bir sonucu (NPHPT) hem de PTH artışının nedeni (renal kalsiyum kaçağı/sekonder HPT) olabilir.

Ayırıcı tanı testi seçimi

Tiyazid grubu diüretik uygulaması planlanır.

Tiyazidler distal tübülden kalsiyum geri emilimini artırır. Eğer sebep renal kaçak ise idrar kalsiyumu düşer ve PTH normale döner. Eğer sebep NPHPT ise PTH yüksek kalmaya devam eder ve serum kalsiyumu hiperkalsemik sınıra yükselir.

Key Concept

Normokalsemik Primer Hiperparatiroidizm (NPHPT) Tanı Algoritması

Alternative Method

İyonize kalsiyum ölçümü de total kalsiyumun normal olduğu şüpheli durumlarda ilk adım olarak kullanılabilir, ancak hiperkalsiüri ayrımı için fonksiyonel testler gereklidir.

Estimated Time:3m 0s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Alternative Method

Topics

More questions from this topic