Examkin

Question

Difficulty: HardGram Pozitif Bakteriyel Enfeksiyonlar

Bilinen bir kalp hastalığı olmayan 68 yaşındaki erkek hasta, iki haftadır süren açıklanamayan ateş ve gece terlemeleri nedeniyle değerlendiriliyor. Özgeçmişinde evre 3 kronik böbrek yetmezliği (bazal kreatinin 1.91.9 mg/dL) bulunuyor. Fizik muayenede ateş 37.9∘C37.9^{\circ}C ölçülüyor ve apekste yeni gelişmiş 2/62/6 şiddetinde sistolik üfürüm duyuluyor. Laboratuvar tetkiklerinde sedimentasyon hızı 8585 mm/saat ve serum kreatinin düzeyi 2.32.3 mg/dL olarak saptanıyor. Transözofageal ekokardiyografide mitral kapak üzerinde 11×711 \times 7 mm boyutunda hareketli vejetasyon izleniyor. Alınan üç set kan kültürünün hepsinde *Enterococcus faecalis* ürüyor. Antibiyogram sonucunda suşun ampisiline duyarlı olduğu, ancak yüksek düzey gentamisin direnci (HLAR) gösterdiği raporlanıyor. Bu hastanın tedavisi için hem etkililik hem de renal güvenlik açısından en uygun antibiyotik rejimi aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Yüksek doz Ampisilin ve Gentamisin kombinasyonu
  2. B
    Sadece Yüksek doz Ampisilin
  3. Ampisilin ve Seftriakson kombinasyonuAnswer
  4. D
    Vankomisin ve Gentamisin kombinasyonu
  5. E
    Sadece Linezolid

Answer

Ampisilin ve Seftriakson kombinasyonu
*Enterococcus faecalis* endokarditinde bakterisidal etki elde etmek için standart yaklaşım hücre duvarı sentez inhibitörü (Ampisilin) ile bir aminoglikozidin (Gentamisin) kombinasyonudur. Ancak bu hastada iki önemli sorun vardır: (1) Suş, yüksek düzey gentamisin direnci (HLAR) göstermektedir, bu durum gentamisin sinerjisini ortadan kaldırır. (2) Hastada bazal böbrek yetmezliği mevcuttur ve aminoglikozidler nefrotoksiktir. Bu durumda, kılavuzlar tarafından önerilen ve bakterisidal sinerji sağlayan en uygun rejim Ampisilin ve Seftriakson kombinasyonudur. Bu 'çift beta-laktam' rejimi, farklı penisilin bağlayan proteinlerin (PBP) doyurulması yoluyla sinerji sağlar, HLAR varlığında etkilidir ve nefrotoksisite riski düşüktür.

Step-by-Step Solution

1
Etkeni ve duyarlılık durumunu analiz et
*Enterococcus faecalis* izole edilmiş, Ampisiline duyarlı ancak Yüksek Düzey Aminoglikozid Direnci (HLAR) mevcut.
Tedavi seçiminde direnç profili belirleyicidir.
2
Endokardit tedavisi prensibini hatırla
Enterokok endokarditinde kür sağlamak için 'bakterisidal' aktivite gereklidir. Beta-laktamlar (Ampisilin) tek başına enterokoklara karşı sadece bakteriyostatiktir.
Bakterisidal etki için normalde bir hücre duvarı sentez inhibitörü (Ampisilin) ile bir aminoglikozid (Gentamisin) kombinasyonu sinerji yaratır.
3
Hasta özelindeki kısıtlılıkları değerlendir
1. Hastada HLAR var, yani Gentamisin sinerji oluşturamaz. 2. Hastada böbrek yetmezliği var, aminoglikozid nefrotoksiktir.
Standart Ampisilin+Gentamisin tedavisi hem etkisizdir hem de kontrendikedir.
4
Alternatif sinerji mekanizmasını belirle
Ampisilin ve Seftriakson kombinasyonu (Çift Beta-Laktam).
Seftriakson, enterokoklara karşı tek başına etkisiz olsa da, Ampisilin ile kombine edildiğinde farklı Penisilin Bağlayan Proteinleri (PBP'ler) doyurarak (Ampisilin PBP2 ve PBP3'ü kısmen, Seftriakson diğerlerini tamamlayarak) sinerjistik bakterisidal etki sağlar. Bu rejim nefrotoksik değildir ve HLAR varlığında tercih edilir.

Key Concept

Çift Beta-Laktam Sinerjisi (Ampisilin + Seftriakson)

Hints

1
Endokardit tedavisinde enterokoklar için 'bakterisidal' (öldürücü) etki şarttır; tek başına penisilinler enterokokları sadece durdurur (bakteriyostatik).
2
Normalde sinerji için aminoglikozid eklenir, ancak bu hastada hem direnç (HLAR) hem de böbrek sorunu var. Aminoglikozid içermeyen bir sinerjik kombinasyon düşünün.

Practice More

Streptococcus bovis (S. gallolyticus) bakteriyemisi saptanan bir hastada yapılması gereken ilk tetkik nedir?
Estimated Time:2m 0s
Rate this question

Topics

Gram Pozitif Bakteriyel Enfeksiyonlar

More questions from this topic