Examkin

Question

5454 yaşında erkek hasta, acil servise aniden başlayan masif parlak kırmızı rektal kanama (hematokezya) ve baş dönmesi şikayetiyle getiriliyor. Fizik muayenesinde konjonktivalar soluk, nabız 118118/dakika ve kan basıncı 80/5080/50 mmHgmmHg ölçülüyor. Özgeçmişinde kronik bel ağrısı nedeniyle kontrolsüz naproksen kullanımı öyküsü bulunan hastaya takılan nazogastrik tüpten gelen aspiratın berrak olduğu ancak safra içermediği görülüyor. Sıvı resüsitasyonu ile hemodinamik stabilitesi sağlanan hastaya yapılan üst gastrointestinal sistem (GI˙SGİS) endoskopisinde, duodenum bulbus arka duvarda 1.21.2 cmcm çaplı, tabanında gri-beyaz adheran pıhtı izlenen bir ülser saptanıyor. Bu klinik tablo ve endoskopik bulguya göre en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Forrest IIbIIb olarak evrelenmeli; pıhtı irrigasyonla uzaklaştırılmalı ve altındaki olası damar yapısına yönelik kombine endoskopik tedavi uygulanmalıdır.Answer
  2. B
    Forrest IIaIIa olarak evrelenmeli; pıhtıya dokunulmamalı ve sadece intravenöz yüksek doz proton pompa inhibitörü infüzyonu ile izlenmelidir.
  3. C
    Alt GI˙SGİS kanama; nazogastrik aspirat berrak olduğu için üst GI˙SGİS endoskopisi normal kabul edilmeli ve acil kolonoskopi planlanmalıdır.
  4. D
    Forrest IIcIIc olarak evrelenmeli; pıhtı üzerinden tanısal amaçlı biyopsi alınmalı ve ardından pıhtı yerinde bırakılmalıdır.
  5. E
    Forrest IIIIII olarak evrelenmeli; hastaya oral berrak sıvı diyet başlanmalı ve hasta acil servisten taburcu edilmelidir.

Answer

Forrest IIbIIb (adheran pıhtı) olarak evrelenmeli; pıhtı irrigasyonla uzaklaştırılmalı ve altındaki damar yapısına yönelik kombine endoskopik tedavi uygulanmalıdır.
Hastanın masif hematokezya ve şok tablosu ile başvurması, özellikle naproksen (NSAİİ) kullanımı öyküsüyle birleştiğinde, üst GİS (genellikle duodenum ülseri) kaynaklı bir kanama olasılığını güçlü bir şekilde destekler. Nazogastrik aspiratın safrasız olması, pilorun proksimalindeki içeriğin örneklenmediğini gösterir ve üst GİS odağını dışlamaz. Endoskopide saptanan adheran pıhtı Forrest IIb olarak sınıflandırılır ve güncel endoskopik kılavuzlar bu pıhtının irrigasyon veya snare yardımıyla uzaklaştırılarak altındaki damar yapısının (Forrest IIa) veya sızıntı kanamanın (Forrest Ib) mutlaka tedavi edilmesini (epinefrin enjeksiyonu + termal/mekanik yöntem gibi kombine tedavi) önermektedir.

Step-by-Step Solution

1
Hastanın hemodinamik durumu ve başvuru semptomu arasındaki ilişkiyi değerlendir.
Hematokezya (parlak kırmızı rektal kanama) ile birlikte şok tablosu (118118/dk nabız, 80/5080/50 mmHgmmHg KB) varlığı, yaklaşık %10−1510-15 oranında hızlı üst GİS kanamasını (briskbrisk bleedbleed) düşündürür.
Üst GİS kaynaklı kanamalar bağırsak pasajından çok hızlı geçtiğinde melena yerine hematokezya olarak prezente olabilir.
2
Nazogastrik aspirat bulgularını yorumla.
Aspiratın berrak olması ancak safra içermemesi (non-bilious), pilorun kapalı olduğu bir duodenum ülseri kanamasını dışlamaz.
Üst GİS odağını tam olarak dışlamak için aspiratta safra görülmelidir.
3
Endoskopik bulguyu Forrest sınıflamasına göre evrele ve tedavi stratejisini belirle.
Ülser tabanındaki gri-beyaz adheran pıhtı Forrest IIbIIb olarak sınıflandırılır. Bu evrede pıhtının irrigasyonla/mekanik olarak uzaklaştırılması ve altındaki lezyona (görünür damar veya sızıntı kanama) tedavi uygulanması önerilir.
Adheran pıhtı, yüksek nüks riski taşır ve altındaki riskli stigmataların tedavi edilmesi kanama kontrolü için kritiktir.

Key Concept

Hemodinamik instabilitesi olan hematokezyalı hastalarda üst GİS odağının dışlanması ve Forrest IIb lezyonların yönetimi.
Estimated Time:2m 0s

Topics

TUS_DAH__gastroenteroloji__gastrointestinal_kanamalar

More questions from this topic