64 yaşında, 40 paket/yıl sigara öyküsü olan erkek hasta, son iki aydır devam eden ağrısız … — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$64$ yaşında, $40$ paket/yıl sigara öyküsü olan erkek hasta, son iki aydır devam eden ağrısız makroskobik hematüri şikayetiyle başvuruyor. Yapılan sistoskopide mesane lateral duvarında $3$ $cm$ çapında, frajil, papiller kitle izlenmesi üzerine transüretral rezeksiyon ( $TUR-M$ ) uygulanıyor. Patolojik incelemede; yüksek dereceli papiller ürotelyal karsinom tanısı konuyor. Mikroskobik incelemede; neoplastik ürotelyal hücrelerin bazal membranı aşarak subepitelyal bağ dokusuna geçtiği, bu alanda yer alan ince, düzensiz seyirli ve kesintili düz kas liflerini (muskularis mukoza) infiltre ettiği; ancak daha derin yerleşimli, kalın ve kompakt detrusor kas tabakasına (muskularis propria) ulaşmadığı saptanıyor. Bu bulgular ışığında, tümörün evrelemesi ve klinik yönetimi hakkında aşağıdaki ifadelerden hangisi en doğrudur?

A
Tümör kas dokusuna invaze olduğu için evre $pT2$ (muskularis propria invazyonu) olarak raporlanmalı ve radikal sistektomi planlanmalıdır.
Bu bulgu tümörün $pT1$ evresinde (lamina propria invazyonu) olduğunu gösterir; muskularis propria tutulmadığı için evreleme $pT2$ olarak yapılmamalıdır.Answer
C
Malign hücrelerin muskularis mukozaya ulaşmış olması, lezyonun 'karsinoma in situ' ( $pTis$ ) olduğunu ve invazyon potansiyelinin bulunmadığını kanıtlar.
D
Bu görünüm, kronik irritasyona ikincil gelişen 'Nefrojenik Adenoma' lehine olup, mikroskobik Michaelis-Gutmann cisimcikleri araştırılmalıdır.
E
Muskularis mukoza tutulumu, tümörün perivezikale yayıldığını ( $pT3$ ) ve mutlaka neoadjuvan kemoterapi gerektiğini gösterir.

Answer

Bulgular tümörün pT1 evresinde (lamina propria invazyonu) olduğunu gösterir çünkü muskularis mukoza lamina proprianın bir parçasıdır.

Ürotelyal karsinomların TNM evrelemesinde, tümörün lamina propriayı (subepitelyal bağ dokusu) infiltre etmesi

pT1

olarak tanımlanır. Lamina propria içinde bazen ince ve kesintili düz kas demetleri (

muscularis

mucosae

) bulunur. Malign hücrelerin bu lifleri infiltre etmesi, hala lamina propria sınırları içinde olunduğunu gösterir ve evreyi

pT1

olarak tutar. Tümörün 'kas invaziv' (

pT2

) sayılabilmesi için daha derin ve kalın bir tabaka olan muskularis propriaya (detrusor kası) ulaşması zorunludur.

Step-by-Step Solution

Klinik verilerin ve risk faktörlerinin değerlendirilmesi

Hasta

64

yaşında, ağır sigara içicisi ve ağrısız makroskobik hematüri ile başvurmuştur; bu tablo mesane kanseri için tipik bir sunumdur.

Tıbbi öykü ve semptomlar ürotelyal karsinom şüphesini doğrular.

Morfolojik ve histolojik özelliklerin analizi

Tümör 'yüksek dereceli papiller ürotelyal karsinom' olarak tanımlanmıştır ve bazal membranı aşmıştır.

Bu bulgular lezyonun artık invaziv aşamaya geçtiğini gösterir.

İnvazyon derinliğinin belirlenmesi

Tümör lamina propria içindeki muskularis mukoza liflerini tutmuş ancak detrusor kasına (muskularis propria) ulaşmamıştır.

Mesane duvar katmanlarının mikroskobik ayrımı, doğru TNM evrelemesi için kritiktir.

TNM evreleme kriterlerinin uygulanması

Muskularis mukoza invazyonu

pT1

evresi içinde kabul edilir;

pT2

evresi için detrusor kası tutulumu şarttır.

Bu ayrım, intravezikal tedavi (BCG gibi) ile radikal cerrahi (sistektomi) arasındaki klinik karar noktasını belirler.

Key Concept

Mesane tümörlerinde muskularis mukoza invazyonu pT1 evresine dahildir; pT2 (kas invaziv) tanısı için muskularis propria (detrusor kası) tutulumu görülmelidir.

Practice More

Mesane biyopsilerinde 'detrusor kası varlığı' raporun evreleme açısından yeterliliğini belirleyen en önemli parametredir; bu konudaki diğer soruları inceleyebilirsiniz.

Estimated Time:2m 0s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More

Topics

More questions from this topic