3 yaşında bir erkek çocuk, yaklaşık 2.5 metre yükseklikteki balkondan beton zemine düşme s… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$3$ yaşında bir erkek çocuk, yaklaşık $2.5$ metre yükseklikteki balkondan beton zemine düşme sonrası acil servise getiriliyor. İlk değerlendirmede çocuk uykuya meyilli; gözlerini sesli komutla açıyor ( $E3$ ), uygunsuz kelimeler kullanarak bağırıyor ( $V3$ ) ve ağrılı uyaranda ekstremitesini geri çekiyor ( $M4$ ). PECARN kriterlerine göre yüksek riskli yaralanma (mekanizma ve pGCS $10$ ) kabul edilerek beyin tomografisi ( $BT$ ) planlanan hastanın, $30$ dakika sonraki takip muayenesinde gözlerini sadece ağrılı uyaranla açtığı ( $E2$ ), sadece anlamsız sesler çıkardığı ( $V2$ ) ve ağrılı uyarana anormal fleksiyon yanıtı verdiği ( $M3$ ) gözleniyor. Sağ pupili $5\text{ mm}$ ve ışık yanıtı zayıf saptanırken; arteriyel kan basıncı $145/95\text{ mmHg}$ , nabız $55/\text{dk}$ ve solunum düzensiz olarak ölçülüyor.

Bu hastanın acil yönetimiyle ilgili aşağıdakilerden hangisi en uygundur?

Hastanın hava yolu güvenliği sağlanarak endotrakeal entübe edilmesi, başın orta hatta $30^{\circ}$ elevasyona getirilmesi ve hiperosmoler tedavi (mannitol veya $\%3$ ’lük NaCl) başlanması.Answer
B
Kafa içi basıncın ve olası subaraknoid kanamanın değerlendirilmesi amacıyla acilen lomber ponksiyon yapılması.
C
Serebral perfüzyon basıncını artırmak amacıyla agresif hiperventilasyon uygulanarak $PaCO_2$ düzeyinin $20-25\text{ mmHg}$ arasında tutulması.
D
Travmatik beyin ödemini hızla geriletmek amacıyla yüksek doz intravenöz deksametazon infüzyonu başlanması.
E
İntrakraniyal basıncı düşürmek için serbest sıvı kısıtlamasına gidilmesi ve $\%0.45\text{ NaCl}$ (yarım izotonik) gibi hipotonik mayilerin tercih edilmesi.

Answer

Doğru yanıt, hastanın hava yolunun entübasyonla güvenceye alınması, başın elevasyonu ve hiperosmoler tedavinin (mannitol/hipertonik salin) uygulanmasını içeren seçenektir.

Hastanın pGCS skorunun

7

’ye düşmesi ağır kafa travması tanısı koydurur ve entübasyon gerektirir. Ayrıca saptanan Cushing triadı (hipertansiyon, bradikardi, düzensiz solunum) ve asimetrik pupiller, beyin herniasyonunun başladığını gösterir. Bu durumda hava yolu güvenliği sağlandıktan sonra venöz dönüşü kolaylaştırmak için başın

30^{\circ}

kaldırılması ve intrakraniyal basıncı düşürmek için mannitol veya hipertonik salin gibi hiperosmoler ajanların verilmesi en uygun yaklaşımdır.

Step-by-Step Solution

Pediatrik Glasgow Koma Skalası (pGCS) hesaplaması ve yorumlanması.

Başlangıç pGCS

10

iken, takipte

7

’ye (

E2+V2+M3

) gerilemiştir.

pGCS

\leq 8

olması ağır kafa travması göstergesidir ve hava yolu koruyucu reflekslerin kaybı riski nedeniyle endotrakeal entübasyon endikasyonudur.

Klinik bulguların analizi.

Anisokori (sağ pupil

5\text{ mm}

), hipertansiyon (

145/95

), bradikardi (

55/\text{dk}

) ve düzensiz solunum saptanmıştır.

Bu bulgular Cushing triadı ve unkal herniasyon işaretidir; acil müdahale gerektiren bir KİBAS tablosudur.

Yönetim stratejisinin belirlenmesi.

Başın

30^{\circ}

elevasyonu, nötral pozisyon, entübasyon sonrası normokapni hedefi ve hiperosmoler tedavi uygulanmalıdır.

Hiperosmoler tedavi (mannitol veya

\%3

’lük hipertonik salin), beyin dokusundaki suyu damar içine çekerek intrakraniyal basıncı hızla düşürür.

Key Concept

Ağır kafa travmasında (pGCS

\leq 8

) hava yolu yönetimi ve herniasyon bulguları varlığında acil tıbbi dekompresyon önceliklidir.

Estimated Time:2m 0s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Topics

More questions from this topic