68 yaşında erkek hasta, son bir haftadır artan öksürük, pürülan (yeşil renkli) balgam ve a… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$68$ yaşında erkek hasta, son bir haftadır artan öksürük, pürülan (yeşil renkli) balgam ve ateş şikâyetleriyle acil servise getiriliyor. Özgeçmişinde ağır derece bronşektazi tanısı olan ve son bir yıldır günlük $15$ mg prednizolon kullanan hastanın fizik muayenesinde; bilinci konfüze, kan basıncı $85/55$ mmHg, nabız $120$ /dakika, solunum sayısı $34$ /dakika ve vücut ısısı $39,2$ °C saptanıyor. Akciğer oskültasyonunda bilateral yaygın raller ve yer yer ronküsler duyuluyor. Laboratuvar tetkiklerinde; $BUN$ $38$ mg/dL, $WBC$ $18.500$ / $mm^3$ ve arter kan gazında $PaO_2$ $52$ mmHg bulunuyor. Akciğer grafisinde bilateral alt zonlarda yamalı infiltrasyonlar izleniyor.

Bu hasta için Türk Toraks Derneği (TTD) rehberine göre en uygun yaklaşım ve ampirik tedavi seçeneği aşağıdakilerden hangisidir?

A
Yoğun bakım ünitesine yatış; Seftriakson + Klaritromisin
Yoğun bakım ünitesine yatış; Piperasilin-Tazobaktam + SiprofloksasinAnswer
C
Servis izlemi; Seftazidim + Amikasin
D
Yoğun bakım ünitesine yatış; Amoksisilin-Klavulanat + Levofloksasin
E
Servis izlemi; Moksifloksasin monoterapi

Answer

Yoğun bakım ünitesine yatış; Piperasilin-Tazobaktam + Siprofloksasin

Hastanın klinik tablosu (bilinç değişikliği, hipotansiyon, taşipne) ve laboratuvar verileri (

BUN

yüksekliği, hipoksemi) CURB-65 skorunun

5

olduğunu göstermektedir; bu durum kesin yoğun bakım yatış endikasyonudur. Ayrıca hastanın özgeçmişindeki bronşektazi ve uzun süreli sistemik steroid kullanımı, Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonu için major risk faktörleridir. Türk Toraks Derneği rehberine göre bu profil 'Grup 3b' olarak tanımlanır ve Piperasilin-Tazobaktam gibi bir antipseudomonal ajan ile Siprofloksasin gibi bir antipseudomonal kinolonun kombinasyonu en doğru ampirik yaklaşımdır.

Step-by-Step Solution

Hastanın şiddet skorlamasının (CURB-65) hesaplanması.

CURB-65 = 5

(

C

: Konfüzyon,

U

: Üre >

20

R

: Solunum >

30

B

: Kan basıncı <

90

65

: Yaş >

65

Hastanın yatış yerini belirlemek için klinik ve laboratuvar verileriyle skorlama yapılmalıdır.

Yoğun bakım endikasyonunun doğrulanması.

CURB-65

skorunun

3

ve üzeri olması yoğun bakım yatışını düşündürür. Ayrıca hastada konfüzyon, hipotansiyon ve solunum yetmezliği gibi çok sayıda minör kriter mevcuttur.

Ağır pnömoni tanısı alan hastaların mortalite riski yüksek olduğu için yoğun bakımda izlenmesi gerekir.

Spesifik patojen risk faktörlerinin (Pseudomonas) değerlendirilmesi.

Hastada bronşektazi (yapısal akciğer hastalığı) ve günlük

>10

mg steroid kullanımı mevcuttur.

TTD rehberine göre bu faktörler hastayı 'Grup 3b' (Pseudomonas riski olan ağır pnömoni) kategorisine sokar.

Rehbere uygun ampirik antibiyotik seçiminin yapılması.

Antipseudomonal beta-laktam (Piperasilin-Tazobaktam, Sefepim, Karbapenem vb.) + Antipseudomonal kinolon (

750

mg Levofloksasin veya Siprofloksasin).

Patojen kapsama alanını genişletmek ve olası dirençli suşlara karşı ikili tedavi gereklidir.

Key Concept

Ağır Toplumda Edinilmiş Pnömonide (TEP) yoğun bakım yatış kriterleri ve Pseudomonas risk faktörlerine göre ampirik tedavi seçimi.

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Topics

More questions from this topic