32 yaşında erkek hasta, inşaatta iskeleden düşme sonrası acil servise getiriliyor. İlk değ… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$32$ yaşında erkek hasta, inşaatta iskeleden düşme sonrası acil servise getiriliyor. İlk değerlendirmede kan basıncı $75/45$ mmHg, nabız $140/dk$ ve solunum sayısı $28/dk$ olarak saptanıyor. Pelvik instabilite şüphesiyle pelvik kuşak (binder) uygulanıyor ve masif transfüzyon protokolü eşliğinde sıvı resüsitasyonuna başlanıyor. Yapılan FAST incelemesinde batın içinde yaygın serbest sıvı saptanması üzerine hasta acil laparotomiye alınıyor. Laparotomide yaklaşık $2$ litre hemoperitonyum boşaltılıyor ve aktif kanayan ince bağırsak mezenter yaralanması kontrol altına alınıyor. Retroperitoneal bölge değerlendirildiğinde; zon $1$ 'de (santral-vasküler) genişleyen pulsatil bir hematom, sol zon $2$ 'de (pararenal) stabil (genişlemeyen) bir hematom ve zon $3$ 'te (pelvik) pelvisi dolduran, gergin ve hızla genişleyen bir hematom saptanıyor. Bu aşamada retroperitoneal hematomların yönetimi için en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A
Zon $1$ , zon $2$ ve zon $3$ hematomlarının tamamı derhal eksplore edilerek vasküler kontrol sağlanmalıdır.
Sadece zon $1$ hematomu cerrahi olarak eksplore edilmeli; zon $2$ hematomu gözlenmeli, zon $3$ hematomu ise açılmadan paketleme (packing) uygulanmalıdır.Answer
C
Zon $1$ ve zon $3$ hematomları eksplore edilmeli; zon $2$ hematomu stabil olduğu için dokunulmamalıdır.
D
Tüm hematomlar stabilizasyon için gözlenmeli ve hasta acil anjiyo-embolizasyona transfer edilmelidir.
E
Zon $1$ ve zon $2$ hematomları eksplore edilmeli; zon $3$ hematomu sadece pulsatil karakterde ise açılmalıdır.

Answer

Zon 1 hematomunun cerrahi eksplorasyonu, zon 2 hematomunun gözlemi ve zon 3 hematomunun açılmadan paketlenmesi en uygun yaklaşımdır.

Doğru yaklaşım; büyük damar yaralanması riski nedeniyle zon 1'i açmak, stabil olması nedeniyle zon 2'yi korumak ve 'el sürmeme' kuralı (no-touch policy) gereği zon 3'ü açmayıp paketleme ile tamponat sağlamaktır.

Step-by-Step Solution

Zon 1 (Santral-Vasküler) hematomunu değerlendir.

Zon 1 hematomları (künt veya delici ayrımı yapmaksızın) daima eksplore edilmelidir.

Aorta veya vena cava gibi büyük damar yaralanmalarını atlamamak için vasküler kontrol şarttır.

Zon 2 (Pararenal/Flank) hematomunu değerlendir.

Künt travmada stabil (genişlemeyen) zon 2 hematomları gözlenir; eksplore edilmez.

Gereksiz eksplorasyon, kontrol edilebilir bir renal yaralanmayı nefrektomi ile sonuçlanacak bir kanamaya dönüştürebilir.

Zon 3 (Pelvik) hematomunu değerlendir.

Künt travmada zon 3 hematomu genişlese veya pulsatil olsa dahi cerrahi olarak açılmaz (eksplore edilmez).

Hematomu açmak pelvik fasyanın tamponat etkisini bozar ve kontrolü zor venöz kanamaya yol açar. Bunun yerine paketleme (packing) veya anjiyografi tercih edilir.

Key Concept

Retroperitoneal hematomların cerrahi yönetiminde altın kural: Künt travmada Zon 1 her zaman eksplore edilir, Zon 2 stabilse gözlenir, Zon 3 asla eksplore edilmez.

Practice More

Retroperitoneal zonların sınırlarını ve delici travmadaki yönetim farklarını (zon 2'nin her durumda açılması gibi) tekrar ediniz.

Estimated Time:2m 0s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More

Topics

More questions from this topic