68 yaşında kadın hasta, huzurevinde kalırken yüksek ateş, konfüzyon ve tansiyon düşüklüğü … — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$68$ yaşında kadın hasta, huzurevinde kalırken yüksek ateş, konfüzyon ve tansiyon düşüklüğü ( $85/50$ mmHg) şikayetleriyle acil servise getiriliyor. İdrar tetkikinde yoğun lökosit ve Gram negatif çomaklar görülmesi üzerine hastaya ampirik seftriakson tedavisi başlanıyor. Yatışının $48$ . saatinde kan ve idrar kültürlerinde *Escherichia coli* ürüyor. Laboratuvar tarafından bildirilen antibiyogram sonuçları aşağıdaki gibidir:

Antibiyotik	MİK Değeri ( $\mu g/mL$ )	Yorum
Seftriakson	$> 64$	Dirençli
Seftazidim	$> 32$	Dirençli
Aztreonam	$> 16$	Dirençli
Sefepim	$4$	Duyarlı
Meropenem	$\leq 0.25$	Duyarlı
Piperasilin-Tazobaktam	$8/4$	Duyarlı

Bu verilere dayanarak, hastanın kesin tedavisinde en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A
Piperasilin-Tazobaktam tedavisine geçilmesi
Meropenem tedavisine geçilmesiAnswer
C
Sefepim tedavisine mevcut dozda devam edilmesi
D
Enfeksiyonun kene teması ile bulaşan bir zoonoz olduğunu düşünerek doksisiklin eklenmesi
E
BOS bulgularını görmek için acil lomber ponksiyon yapılması

Answer

Meropenem tedavisine geçilmesi

Doğru yanıt olan yaklaşım Meropenem tedavisine geçilmesidir. Hastadaki E. coli izolatı 3. kuşak sefalosporinlere ve aztreonama dirençli, ancak karbapenemlere duyarlıdır; bu durum ESBL varlığını kanıtlar. Ciddi ESBL enfeksiyonlarında (sepsis, bakteremi), Piperasilin-Tazobaktam duyarlı görünse bile klinik sonuçlar karbapenemlere göre daha kötüdür.

Step-by-Step Solution

Antibiyogram sonuçlarını analiz et

3. kuşak sefalosporinlere (Seftriakson, Seftazidim) ve monobaktamlara (Aztreonam) dirençli, karbapenemlere duyarlı profil saptandı.

Bu direnç paterni tipik bir Genişlemiş Spektrumlu Beta-Laktamaz (ESBL) üretimini gösterir.

Klinik tabloyu değerlendir

Hastada hipotansiyon ve konfüzyon ile seyreden ciddi bir sepsis/bakteremi tablosu mevcuttur.

Ciddi enfeksiyonlarda ilaç seçimi in-vitro duyarlılığın ötesinde klinik verilerle (kanıt düzeyi yüksek çalışmalarla) yapılmalıdır.

Kesin tedavi planını belirle

ESBL bakteremilerinde karbapenemlerin (Meropenem gibi) mortaliteyi azaltmada Piperasilin-Tazobaktam veya Sefepimden üstün olduğu kabul edilir.

MERINO gibi çalışmalar, ESBL üreten suşlarda duyarlı saptansa bile beta-laktamaz inhibitörlü kombinasyonların klinik başarısının karbapenemlerden düşük olduğunu göstermiştir.

Key Concept

Genişlemiş Spektrumlu Beta-Laktamaz (ESBL) üreten suşlarda in-vitro duyarlılık her zaman klinik başarıyı garanti etmez; ciddi enfeksiyonlarda karbapenemler tercih edilmelidir.

Practice More

ESBL üreten Klebsiella suşlarında karbapenem direnci (KPC, OXA-48) gelişme mekanizmalarını ve bu durumda seçilecek ajanları (Seftazidim-Avibaktam vb.) gözden geçirin.

Estimated Time:2m 0s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More

Topics

More questions from this topic