Examkin

Question

Difficulty: Very hardSafra Kesesi ve Safra Yolları Hastalıkları

82 yaşında kadın hasta, acil servise sağ üst kadranda ani başlayan ağrı, bulantı ve titreme ile eşlik eden ateş şikayetleriyle getiriliyor. Özgeçmişinde ileri evre kalp yetersizliği (NYHA Sınıf IV, EF:%25EF: \%25) ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) öyküsü mevcut. Fizik muayenede; konfüzyonel seyrettiği gözleniyor, sağ hipokondriyumda defans ve Murphy belirtisi saptanıyor. Vital bulguları: Ateş 39.2∘C39.2^\circ C, kan basıncı 85/5585/55 mmHg, nabız 115115/dk, solunum sayısı 2626/dk ve PaO2/FiO2PaO_2/FiO_2 oranı 250250 olarak hesaplanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde WBC:22.000/mm3WBC: 22.000/mm^3, CRP:210CRP: 210 mg/L, total bilirubin: 1.81.8 mg/dL ve kreatinin: 2.12.1 mg/dL saptanıyor. Batın ultrasonografisinde safra kesesi duvar kalınlığı 77 mm ölçülüyor, kese içinde multipl taş ve perikolesistik sıvı izleniyor; koledok genişliği normal sınırlarda bulunuyor. Tokyo Kılavuzları’na (TG18) göre bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Acil laparoskopik kolesistektomi
  2. B
    Erken laparoskopik kolesistektomi (7272 saat içinde)
  3. Acil perkütan kolesistostomi ve intravenöz antibiyoterapiAnswer
  4. D
    Acil ERCP ve biliyer sfinkterotomi
  5. E
    Geniş spektrumlu intravenöz antibiyoterapi ve konservatif takip

Answer

En uygun yaklaşım acil perkütan kolesistostomi ve intravenöz antibiyoterapidir.
Hastada fizik muayenedeki Murphy belirtisi ve ultrasonografik bulgular akut kolesistit tanısını koydurur. Tokyo Kılavuzları (TG18) kriterlerine göre kardiyovasküler (hipotansiyon), nörolojik (konfüzyon), solunumsal (PaO2/FiO2<300PaO_2/FiO_2 < 300) ve böbrek (kreatinin >2.0> 2.0) disfonksiyonlarının varlığı hastayı Evre III (Ağır) kategorisine sokar. Bu evredeki hastalarda cerrahi risk değerlendirmesi kritiktir; ileri yaş ve düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği gibi komorbiditeler hastada cerrahiyi yüksek riskli kılar. TG18 algoritmalarına göre, yüksek cerrahi riskli Evre III hastalarda kolesistektomi yerine öncelikle acil perkütan kolesistostomi ile drenaj ve intravenöz antibiyoterapi eşliğinde tıbbi stabilizasyon sağlanmalıdır.

Step-by-Step Solution

1
Hastanın klinik ve radyolojik bulguları değerlendirilir.
Murphy belirtisi pozitifliği ve USG bulguları ile Akut Kolesistit tanısı doğrulanır.
TG18 tanı kriterlerine (Lokal inflamasyon + Sistemik inflamasyon + Görüntüleme) göre hasta tanı alır.
2
Organ disfonksiyonu varlığı kontrol edilerek şiddet evrelemesi yapılır.
Hastada kardiyovasküler (85/5585/55 mmHg), nörolojik (konfüzyon), solunumsal (PaO2/FiO2<300PaO_2/FiO_2 < 300) ve renal (kreatinin >2.0> 2.0) disfonksiyon saptanır; bu durum Evre III (Ağır) kriteridir.
Altı organ sisteminden herhangi birindeki yetmezlik Evre III tanısını koydurur.
3
Hastanın cerrahi riski değerlendirilir.
NYHA Sınıf IV kalp yetersizliği ve KOAH varlığı nedeniyle hastada cerrahi risk çok yüksektir (ASA skoru ≥3\geq 3 veya CCI ≥6\geq 6).
TG18 algoritmalarında cerrahi risk, Evre III yönetiminde belirleyici faktördür.
4
Evreye ve cerrahi riske uygun tedavi seçilir.
Yüksek riskli Evre III hastada acil safra kesesi drenajı (perkütan kolesistostomi) uygulanır.
Cerrahi mortalite riski çok yüksek olduğu için stabilizasyon sağlanana kadar acil kolesistektomiden kaçınılır.

Key Concept

Tokyo Kılavuzları (TG18) uyarınca Evre III (Ağır) Akut Kolesistitte cerrahi risk analizi ve drenaj endikasyonları.
Estimated Time:2m 30s
Rate this question

Topics

Safra Kesesi ve Safra Yolları Hastalıkları

More questions from this topic