Examkin

Question

54 yaşında erkek hasta; son altı aydır ataklar halinde gelen şiddetli baş ağrısı, çarpıntı ve terleme şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın ataklar sırasında kan basıncı değerlerinin 200/120 mmHg200/120~mmHg seviyelerine çıktığı öğreniliyor. Yapılan biyokimyasal incelemede 24 saatlik idrarda fraksiyone metanefrin düzeyleri normalin 4 katı yüksek bulunuyor. Abdominal BT'de sağ adrenal lojda 4.5 cm4.5~cm boyutunda, kontrast tutulumu heterojen kitle saptanıyor. Hastanın fizik muayenesinde kan basıncı 170/105 mmHg170/105~mmHg, nabız 115/dk115/dk olarak ölçülüyor. Bu hastanın cerrahi öncesi hazırlık sürecinde yapılması gereken en uygun ilk farmakolojik yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. α\alpha-adrenerjik blokaj (örn. fenoksibenzamin) başlanması ve hastanın bol sıvı alımının teşvik edilmesiAnswer
  2. B
    Belirgin taşikardisi (115/dk115/dk) olduğu için öncelikle non-selektif β\beta-blokör (propranolol) başlanması
  3. C
    Hipertansif kriz riskini ortadan kaldırmak amacıyla hastanın acil laparoskopik adrenalektomiye alınması
  4. D
    Yüksek kan basıncının kontrolü ve pulmoner ödem riskini azaltmak için agresif tiyazid grubu diüretik tedavisi başlanması
  5. E
    Tanı anında hem α\alpha hem β\beta reseptörlerini eş zamanlı bloke etmek için karvedilol ile düşük doz kombine tedavi başlanması

Answer

En uygun yaklaşım, öncelikle α\alpha-adrenerjik blokaj (fenoksibenzamin gibi) başlanması ve eş zamanlı olarak hastanın intravasküler volümünü artırmak için sıvı alımının (veya IV hidrasyonun) desteklenmesidir.
Feokromositoma cerrahisi planlanan hastalarda perioperatif mortaliteyi azaltmak için 'Roizen Kriterleri'ne uygun bir hazırlık gereklidir. Bu sürecin ilk adımı, α\alpha-adrenerjik reseptörlerin blokajıdır. Fenoksibenzamin gibi non-selektif veya doksazosin gibi selektif ajanlar kullanılır. Blokajın sağlanmasıyla birlikte damar yatağındaki daralma (vazokonstriksiyon) ortadan kalkar. Bu genişlemeye bağlı olarak hastanın zaten düşük olan efektif dolaşan hacmi (hipovolemi) daha da belirginleşir. Bu nedenle, hazırlık sürecinde hastaya bol sıvı ve tuz verilerek volüm ekspansiyonu sağlanmalıdır. Bu, tümör çıkarıldıktan sonra damarların aniden genişlemesi ve katekolaminlerin çekilmesiyle oluşabilecek derin postoperatif hipotansiyonu önleyen temel mekanizmadır.

Step-by-Step Solution

1
Klinik triadı (baş ağrısı, çarpıntı, terleme) ve biyokimyasal verileri (idrar metanefrini) değerlendirerek preoperatif hazırlık planını oluştur.
Hastanın cerrahiye hazırlanması gerektiği ve feokromositoma yönetim protokolünün uygulanacağı belirlendi.
Hazırlıksız cerrahi yüksek mortalite taşır.
2
Öncelikle α\alpha-adrenerjik blokajı başlat (genellikle fenoksibenzamin).
Vazokonstriksiyon kırılır ve kan basıncı kontrol altına alınmaya başlar.
Karşılıksız alfa uyarısını önlemek ve perioperatif krizleri engellemek için alfa blokaj zorunludur.
3
Vazodilatasyonla birlikte volüm ekspansiyonu sağla (tuzlu diyet ve bol sıvı).
İntravasküler yatak genişlerken volüm açığı kapatılır.
Kronik katekolamin fazlalığına bağlı gelişen hipovolemiyi düzeltmek, postoperatif ani hipotansiyonu önler.
4
Eğer alfa blokaj sonrası taşikardi devam ediyorsa β\beta-blokör ekle.
Nabız hızı kontrol altına alınır.
Beta blokörler her zaman alfa blokajdan en az 2-3 gün sonra başlanmalıdır.

Key Concept

Feokromositoma preoperatif hazırlığında altın kural: Alfa blokaj sağlanmadan asla beta blokör başlanmaz; ayrıca hastanın kronik volüm açığı hidrasyonla kapatılmalıdır.
Estimated Time:1m 30s

Topics

TUS_CER__endokrin_cerrahi__feokromositoma

More questions from this topic