Examkin

Question

Difficulty: HardÖzofagus Perforasyonları ve Kostik Yaralanmalar

5050 yaşında kadın hasta, şiddetli bir öksürük krizi sonrası aniden başlayan, sırtına yayılan yırtılır tarzda göğüs ağrısı ve nefes darlığı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Olayın üzerinden yaklaşık 3030 saat geçmiştir. Fizik muayenede ateş 38.9∘C38.9^\circ C, nabız 118/dk118/dk, kan basıncı 100/70 mmHg100/70 \text{ mmHg} ve boyun kökünde krepitasyon (subkutan amfizem) saptanıyor. Akciğer grafisinde sol plevral efüzyon ve mediastinal genişleme izlenen hastada, suda eriyen kontrast madde (Gastrografin) sonrası baryum sülfat ile yapılan özofagografide torasik özofagusta ekstravazasyon doğrulanıyor. Mackler triadı saptanan ve sepsis tablosunda olan bu hastada en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Özofagusun diversiyonu ve eksklüzyonu (servikal özofagostomi ve beslenme gastrostomisi/jejunostomisi)Answer
  2. B
    Primer cerrahi onarım ve interkostal kas flebi ile güçlendirme
  3. C
    Tek aşamalı subtotal özofajektomi ve gastrik pull-up rekonstrüksiyonu
  4. D
    Özofageal stent yerleştirilmesi ve video yardımlı torakoskopik (VATS) debridman
  5. E
    Sadece plevral drenaj (tüp torakostomi) ve geniş spektrumlu antibiyoterapi

Answer

Sepsis tablosundaki geç evre Boerhaave sendromunda en uygun yaklaşım özofageal diversiyon ve eksklüzyondur.
Boerhaave sendromunda 2424 saati aşan başvurular 'geç evre' olarak kabul edilir. Bu vakada olduğu gibi 3030. saatte başvuran, sepsis bulguları (ateş, taşikardi, lökositoz) ve mediastinit tablosu olan hastalarda özofagus duvarı ödemli ve kırılgandır. Bu durumda primer onarım başarısızlıkla sonuçlanacağı için, perforasyon alanını devre dışı bırakan diversiyon (servikal özofagostomi) ve eksklüzyon, beraberinde beslenme yolu açılması hayat kurtarıcı en doğru yaklaşımdır.

Step-by-Step Solution

1
Klinik bulguların değerlendirilmesi
Göğüs ağrısı, kusma/basınç artışı ve subkutan amfizem (Mackler triadı) saptanması
Boerhaave sendromu tanısını klinik olarak desteklemek için.
2
Tanısal radyoloji stratejisinin seçilmesi
Önce suda eriyen kontrast madde, ardından gerekirse baryum kullanılması
Gastrografin aspirasyon riskini azaltır ancak duyarlılığı düşüktür; baryum ise küçük kaçakları göstermede daha hassastır.
3
Zamanlama ve stabilite analizi
3030. saatte sepsis ve yaygın mediastinit tablosu
Tedavi stratejisini belirleyen temel faktör perforasyonun üzerinden geçen süredir.
4
Cerrahi yönteme karar verilmesi
Diversiyon (servikal özofagostomi) ve eksklüzyon
Geç dönemde nekrotik ve ödemli dokuların onarımı mümkün olmadığından hayat kurtarıcı en güvenli yöntemdir.

Key Concept

Özofagus perforasyonlarında yönetim; perforasyonun süresine (>24>24 saat geç vakadır), hastanın klinik stabilitesine ve perforasyonun boyutuna göre belirlenir.

Alternative Method

Eğer hasta hemodinamik olarak çok stabil olsaydı ve mediastinit minimal kalsaydı, T-tüp ile kontrollü fistül oluşturulması bir seçenek olabilirdi; ancak sepsisteki bir hastada diversiyon altın standarttır.
Estimated Time:2m 0s
Rate this question

Topics

Özofagus Perforasyonları ve Kostik Yaralanmalar

More questions from this topic