Sağ üst kadranda 4 gündür devam eden ağrı, bulantı ve ateş şikayetiyle acil servise başvur… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

Sağ üst kadranda $4$ gündür devam eden ağrı, bulantı ve ateş şikayetiyle acil servise başvuran $79$ yaşındaki erkek hastanın özgeçmişinde tip $2$ diyabet, evre $3$ kronik böbrek yetmezliği ve kalp yetersizliği ( $EF: \%35$ ) öyküsü mevcuttur. Fizik muayenesinde sağ üst kadranda hassasiyet ve inspiryumda ağrılı duraksama ( $Murphy$ belirtisi) saptanmıştır. Hastanın laboratuvar ve klinik verileri şu şekildedir:

Parametre	Değer
Lökosit ( $WBC$ )	$21.500/mm^3$
$CRP$	$190\ mg/L$
Total Bilirubin	$1.1\ mg/dL$
Kreatinin	$1.9\ mg/dL$ (Bazal: $1.2$ )
Ateş	$38.9^\circ C$

Hepatobilier ultrasonografide safra kesesi duvarında kalınlaşma, ödem ve perikolesistik sıvı izlenmiştir. Safra yollarında dilatasyon saptanmamıştır.

Tokyo Kılavuzu 2018 ( $TG18$ ) kriterlerine göre, bu hasta için en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

Perkütan kolesistostomi ve intravenöz antibiyotik tedavisiAnswer
B
Erken laparoskopik kolesistektomi uygulanması
C
Semptom süresi 72 saati geçtiği için konservatif izlem ve 6-8 hafta sonra elektif cerrahi
D
Safra yolu dekompresyonu için acil ERCP planlanması
E
Sadece geniş spektrumlu intravenöz antibiyotik ve hidrasyon tedavisi

Answer

Perkütan kolesistostomi ve intravenöz antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır.

Hastanın klinik tablosu (lökositoz > 18.000) TG18 kriterlerine göre Evre 2 (Orta) akut kolesistit ile uyumludur. Bu evredeki hastalarda temel yaklaşım erken kolesistektomi olmakla birlikte, hastanın Charlson Komorbidite İndeksi (

CCI

) 6 ve üzeri (bu hastada 7) olduğu durumlarda cerrahi risk çok yüksek kabul edilir. Bu nedenle, öncelikle safra kesesinin perkütan drenajı ve medikal tedavi ile hastanın stabilize edilmesi, cerrahinin ise daha sonraya ertelenmesi en güvenli yaklaşımdır.

Step-by-Step Solution

Tanının Doğrulanması

Murphy belirtisi pozitifliği, ateş ve lökositoz eşliğinde USG bulguları (duvar kalınlaşması, ödem) ile akut kolesistit tanısı konur.

Klinik ve radyolojik bulguların uyumu tanıyı kesinleştirir.

TG18 Şiddet Sınıflaması

Lökosit sayısının

18.000/mm^3

üzerinde olması ve şikayetlerin

72

saatten uzun sürmesi hastayı Evre 2 (Orta) kategorisine sokar. Kreatinin artışı

2.0\ mg/dL

altında olduğu için Evre 3 (Ağır) değildir.

Doğru tedavi stratejisi için şiddet derecesinin belirlenmesi şarttır.

Cerrahi Risk Analizi

Hastanın yaşı (3 puan), Diyabet (1 puan), KBH (2 puan) ve Kalp Yetersizliği (1 puan) dikkate alındığında Charlson Komorbidite İndeksi (

CCI

) 7 olarak hesaplanır.

TG18'e göre CCI ≥ 6 veya ASA ≥ 3 olan hastalar yüksek riskli kabul edilir.

Yönetim Kararı

Evre 2 kolesistitte hasta yüksek riskli ise ilk basamak tedavi perkütan kolesistostomi ile drenajdır.

Yüksek cerrahi risk varlığında mortaliteyi azaltmak için invaziv cerrahi ertelenir.

Key Concept

Tokyo Kılavuzu 2018 (TG18) Akut Kolesistit Yönetimi

Practice More

Tokyo Kılavuzu 2018'deki Evre 3 (Ağır) akut kolesistit kriterlerini ve organ yetmezliği tanımlarını tekrar gözden geçirin.

Estimated Time:2m 0s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More

Topics

More questions from this topic