4 yaşında bir erkek çocuk; 39^\circ C ateş, öksürük ve son 2 ayda 2 kg ağırlık kaybı şikay… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$4$ yaşında bir erkek çocuk; $39^\circ C$ ateş, öksürük ve son $2$ ayda $2$ kg ağırlık kaybı şikayetleriyle getirilmiştir. Yapılan tetkiklerde gastrik lavajda Asidorezistan Basil ( $ARB$ ) pozitif saptanmış ve akciğer grafisinde sağ hiler lenfadenopati ( $LAP$ ) izlenmiştir. Hastaya İzoniyazid, Rifampisin, Pirazinamid ve Etambutol tedavisi başlanmıştır. Tedavi uyumu tam olan hastanın izlemindeki bulguları aşağıda özetlenmiştir:

Klinik/Laboratuvar Bulgusu	Başlangıç ( $0$ . Hafta)	Tedavi Altında ( $4$ . Hafta)
Ateş	$39^\circ C$	$39.5^\circ C$ (Yeniden yükselmiş)
Gastrik Lavaj ARB	Pozitif ( $++$ )	Negatif
Akciğer Grafisi	Sağ hiler $LAP$	Bilateral masif hiler $LAP$ artışı
Fizik Muayene	Sağda ral mevcut	Yaygın raller ve yeni servikal $LAP$ saptandı

Bu klinik tablo için en olası tanım ve yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Paradoksal yanıt; mevcut antitüberküloz tedaviye devam edilmeli ve klinik şiddete göre kortikosteroid eklenmelidir.Answer
B
Kistik fibrozis alevlenmesi; ter testi değeri $60 mEq/L$ üzerinde saptanacağı için tanı doğrulanmalı ve tedavi revize edilmelidir.
C
$BCG$ aşısı ilişkili tüberküloz yayılımı; hastada hücresel immün yetmezlik olduğu için canlı aşı uygulaması sonrası disemine enfeksiyon gelişmiştir.
D
Tüberküloz menenjiti gelişimi; $BOS$ incelemesinde yüksek protein ve belirgin glukoz artışı ile karakterize bir tablo beklenmelidir.
E
Protein-enerji malnütrisyonuna bağlı anerji; hastada Kwashiorkor tipi malnütrisyon geliştiği için $PPD$ testinin tekrarlanması önceliklidir.

Answer

En olası tablo paradoksal yanıttır; tedaviye devam edilmeli ve gerekirse kortikosteroid eklenmelidir.

Hastada tedavinin ilk haftalarında görülen mikrobiyolojik düzelmeye (ARB negatifliği) rağmen klinik ve radyolojik olarak yeni lezyonların (servikal LAP) veya mevcut lezyonların büyümesi (bilateral hiler LAP) 'Paradoksal Yanıt'ın tipik göstergesidir. Bu durum, tedaviyle parçalanan basillerden salınan antijenlere karşı vücudun verdiği gecikmiş tipte bir aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Tedavi değiştirilmez, ancak bası semptomları veya şiddetli inflamasyon varsa kortikosteroidler eklenir.

Step-by-Step Solution

Klinik seyrin analizi

Tedavinin

4

. haftasında (mikrobiyolojik yanıt varken) klinik ve radyolojik kötüleşme saptanması.

Antitüberküloz tedavinin erken döneminde bakteriyel yıkım sonucu açığa çıkan antijenlere karşı gelişen abartılı inflamatuar yanıtı tanımlamak.

Ayırıcı tanı yapılması

İlaç direnci (kültür henüz negatifleşmişken az olası) ve sekonder enfeksiyonların dışlanması.

Hastanın tedavi uyumunun tam olması ve

ARB

'nin negatifleşmesi paradoksal yanıt tanısını destekler.

Yönetim planının belirlenmesi

Mevcut ilaçların sürdürülmesi ve LAP basısı veya şiddetli inflamasyon varsa steroid eklenmesi.

Paradoksal yanıt bir tedavi başarısızlığı değildir, immünolojik bir fenomendir.

Key Concept

Tüberküloz tedavisinde Paradoksal Yanıt (Paradoxical Reaction/Response)

Estimated Time:2m 30s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Topics

More questions from this topic