Examkin

Question

Difficulty: MediumPulmoner Vasküler Hastalıklar

62 yaşında kadın hasta, acil servise ani başlayan nefes darlığı ve göğüs ağrısı şikayeti ile getiriliyor. Fizik muayenede; genel durum orta, bilinci açık, kan basıncı 125/75 mmHg, kalp hızı 112/dk, solunum sayısı 24/dk ve SpO2 %91 (oda havasında) saptanıyor. Çekilen Toraks BT Anjiyografide bilateral ana pulmoner arterlerde dolum defekti izleniyor.

Hastanın ekokardiyografisinde sağ ventrikül (RV) dilatasyonu saptanıyor (RV/LV oranı > 1). Laboratuvar tetkiklerinde Troponin I düzeyi yüksek bulunuyor ve sPESI skoru 2 olarak hesaplanıyor. Aktif kanama bulgusu veya bilinen kanama diyatezi olmayan hastada, bu aşamada planlanması gereken en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Sistemik trombolitik tedavi (tPA) uygulanması
  2. Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) başlanarak yakın hemodinamik izlemAnswer
  3. C
    Acil cerrahi embolektomi yapılması
  4. D
    Vena kava inferior filtresi yerleştirilmesi
  5. E
    Sadece asetilsalisilik asit (Aspirin) verilmesi

Answer

Doğru yaklaşım, Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) başlanarak yakın hemodinamik izlem yapılmasıdır.
Bu hasta Pulmoner Emboli risk sınıflamasına göre 'Orta-Yüksek Risk' (Intermediate-High Risk) grubundadır. Bunun kriterleri: Şok/Hipotansiyon YOK, ancak hem RV disfonksiyonu (Eko) hem de miyokard hasarı (Troponin) pozitiftir. Kılavuzlar (örneğin ESC 2019), bu hasta grubunda birincil reperfüzyon (trombolitik) yerine antikoagülasyon (tercihen DMAH) başlanmasını ve hastanın yakın izlenmesini önerir. Sistemik trombolitik tedavi, bu grupta sadece hemodinamik bozulma (şok gelişimi) olursa 'kurtarıcı' (rescue) tedavi olarak saklanır.

Step-by-Step Solution

1
Hastanın hemodinamik durumunu değerlendir
Kan basıncı 125/75 mmHg (Normotansif). Şok veya inatçı hipotansiyon yok.
Pulmoner embolide risk sınıflamasının ilk ve en önemli basamağı hemodinamik stabilitenin varlığıdır.
2
Risk belirteçlerini (RV disfonksiyonu ve Biyobelirteçler) analiz et
RV dilatasyonu (+) ve Troponin (+). sPESI > 0.
Normotansif bir hastada hem sağ ventrikül disfonksiyonu hem de kardiyak biyobelirteç pozitifliği varsa hasta 'Orta-Yüksek Risk' grubuna girer.
3
Kılavuzlara göre tedavi stratejisini belirle
Orta-Yüksek riskli hastalarda rutin trombolitik önerilmez (kanama riski nedeniyle).
Tedavi antikoagülasyon (öncelikle DMAH) ve yakın izlemdir. Trombolitik tedavi, sadece izlem sırasında hemodinamik bozulma gelişirse (kurtarıcı tedavi) uygulanır.

Key Concept

Pulmoner Emboli Risk Stratifikasyonu ve Tedavi Algoritması (Orta-Yüksek Risk Yönetimi)

Hints

1
Hastanın kan basıncına dikkat edin; şok tablosu var mı?
2
RV disfonksiyonu ve Troponin yüksekliği riski artırır (Orta-Yüksek), ancak trombolitik tedavi için 'Yüksek Risk' (yani hemodinamik instabilite) gerekir.
3
Normotansif hastalarda sistemik trombolitik vermek, beyin kanaması riskini gereksiz yere göze almak olabilir. Kılavuzlar önce kan sulandırıcı ile izlem önerir.

Practice More

Yüksek riskli (hipotansif) bir PE hastasında trombolitik kontrendikasyonu varsa yaklaşım ne olmalıdır?
Estimated Time:1m 30s
Rate this question

Topics

Pulmoner Vasküler Hastalıklar

More questions from this topic