52 yaşında kadın hasta, son aylarda giderek artan inatçı ishal ve zaman zaman yüzünde oluş… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$52$ yaşında kadın hasta, son aylarda giderek artan inatçı ishal ve zaman zaman yüzünde oluşan kızarma (flushing) şikayetleriyle başvuruyor. Boyun ultrasonografisinde tiroid bezi sol lob üst polünde $2.5\text{ cm}$ çapında, düzensiz sınırlı ve solid yapıda hipoekoik bir nodül saptanıyor. Nodülden yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisinde; granüler ('tuz-biber' manzaralı) kromatini olan, iğsi ve plazmasitoid görünümlü atipik hücreler ile arka planda bol miktarda amorf, eozinofilik materyal izleniyor. Bu eozinofilik materyal Kongo kırmızısı ile boyandığında polarize ışık altında elma yeşili refle vermektedir.

Bu tümörün patogenezinde en sık saptanan genetik mutasyon ve stromada biriken materyalin öncül proteini aşağıdakilerin hangisinde doğru olarak eşleştirilmiştir?

$RET$ gen mutasyonu — KalsitoninAnswer
B
$BRAF^{\text{V600E}}$ gen mutasyonu — Tiroglobulin
C
$RET/PTC$ translokasyonu — Tiroglobulin
D
$RAS$ gen mutasyonu — Serum amiloid A
E
$PAX8\text{-}PPAR\gamma$ translokasyonu — Kalsitonin geni ile ilişkili peptid

Answer

Doğru yanıt, tümörün gelişiminde temel rol oynayan

RET

gen mutasyonu ve amiloidin öncülü olan Kalsitonin hormonunun birlikte verildiği seçenektir.

Soruda tanımlanan klinik ve histopatolojik tablo tiroidin medüller karsinomu ile tam uyumludur. Tümörün nöroendokrin kökeni 'tuz-biber' kromatini ve paraneoplastik semptomlarla (ishal, flushing) kendini gösterir. Medüller karsinom hücreleri (C hücreleri) tarafından salgılanan kalsitonin ve prokalsitonin polipeptitleri stroma içerisinde birikerek amiloide dönüşür. Kongo kırmızısı ile polarize ışıkta izlenen elma yeşili refle bu amiloid birikiminin kesin kanıtıdır. Hastalığın hem sporadik vakalarında (en sık) hem de ailesel formlarında (MEN 2A ve MEN 2B) altta yatan ana patogenetik mekanizma

RET

proto-onkogeninde meydana gelen aktive edici nokta mutasyonlarıdır. Bu nedenle, tümörü tetikleyen genetik defekt

RET

gen mutasyonu, biriken materyalin kaynağı ise Kalsitonin'dir.

Step-by-Step Solution

Hastanın klinik semptomlarının ve tümör lokalizasyonunun değerlendirilmesi.

İshal ve flushing gibi sistemik semptomların varlığı tümörün vazoaktif maddeler (serotonin, VIP, kalsitonin) salgıladığını gösterir. Tümörün tiroidin üst polünde yerleşmesi, bu bölgede yoğunlaşan C hücrelerini (parafoliküler hücreler) işaret eder.

Paraneoplastik sendromlar ve nöroendokrin özellikler tiroidin medüller karsinomuna özgüdür.

Sitolojik ve histokimyasal bulguların analiz edilmesi.

İğsi ve plazmasitoid hücrelerde izlenen 'tuz-biber' kromatini nöroendokrin farklılaşmayı kanıtlar. Kongo kırmızısı ile elma yeşili refle veren madde amiloiddir.

Medüller karsinomun stromasında karakteristik olarak amiloid birikir ve tümöre özgü hücresel morfoloji nöroendokrin kökeni (C hücresi) yansıtır.

Moleküler patogenez ve amiloid öncülünün tanımlanması.

Bu tümör tiroid medüller karsinomudur. Amiloidin kaynağı tümör hücreleri tarafından aşırı üretilen prokalsitonin/kalsitonin molekülleridir (A-Cal). Patogenezinde ise en sık

RET

genindeki nokta mutasyonları saptanır.

Medüller karsinomun temel genetik sürücüsü

RET

gen mutasyonudur ve üretilen yüksek kalsitonin dokuda amiloid formunda çökelir.

Key Concept

Medüller Tiroid Karsinomunun Histopatolojisi ve Moleküler Patogenezi

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Topics

More questions from this topic