Examkin

Question

Difficulty: Very hardAğrılı Mesane Sendromu ve İnterstisyel Sistit

Otuz iki yaşında kadın hasta, 6 yıldır devam eden mesane dolumuna bağlı ağrı, sık idrara çıkma (günde 22 kez) ve noktüri (5-6 kez) şikayetiyle başvuruyor. Ürodinami tetkikinde artmış mesane duyarlılığı ve azalmış mesane kapasitesi (120 mL) saptanıyor; detrusor aşırı aktivitesi gözlenmiyor. Sistoskopi ve hidrodistansiyon işleminde Hunner lezyonu izlenmiyor; ancak hidrodistansiyon sonrası glomerülasyon (diffüz peteşiyal hemoraji) görülüyor. Biyopside yoğun lenfosit ve mast hücresi infiltrasyonu ile ülserasyon olmaksızın ürotelyal hasar saptanıyor. Hasta 18 aylık oral pentosan polifosfat (PPS) tedavisine yanıt vermemiş; amitriptilin ile 6 aylık ek tedavide de semptom skoru (O'Leary-Sant) anlamlı iyileşme göstermemiştir. Güncel AUA kılavuzuna göre bu hastada uygulanması gereken sonraki basamak tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Sistoskopi eşliğinde Hunner lezyonu olmaksızın intravesikal hidrodistansiyon monoterapisinin yinelenmesi
  2. B
    Sistoskopik Hunner lezyon ablasyonu veya triamsinolon enjeksiyonu (Hunner lezyonu olmadığından bu seçenek geçersizdir) yerine sistoskopi eşliğinde intravesikal PPS instilasyonu
  3. C
    Sistoskopi eşliğinde onabotulinum toksin A (Botox) mesane duvarı enjeksiyonu
  4. Siklosporin A (oral) tedavisinin başlanmasıAnswer
  5. E
    Nöromodülasyon (sakral sinir stimülasyonu) uygulaması

Answer

Siklosporin A (oral) tedavisinin başlanması
Hastada Hunner lezyonsuz İS/AMS (ESSIC 2C) tanısı kesinleşmiştir ve 18 aylık oral PPS ile 6 aylık amitriptilin tedavileri başarısızlıkla sonuçlanmıştır. AUA İS/AMS kılavuzuna göre bu iki basamağın tüketilmesi, Basamak 5'e geçişi gerektirmektedir. Siklosporin A, Hunner lezyonsuz refrakter olgularda plasebo ve PPS'ye karşı yürütülen randomize çalışmalarda anlamlı semptom azalması sağlamış; AUA kılavuzunda bu hasta profiline yönelik Basamak 5 seçeneği olarak önerilmektedir.

Step-by-Step Solution

1
Hastanın İS/AMS tanısı ve alt tipini belirle
Hunner lezyonu olmayan (non-Hunner) İS/AMS (ESSIC tip 2C: hidrodistansiyon sonrası glomerülasyon + pozitif biyopsi, Hunner lezyonsuz)
ESSIC sınıflandırması ve Hunner lezyonunun varlığı ya da yokluğu, tedavi basamaklarını doğrudan etkiler. Hunner lezyonu olan olgularda sistoskopik ablasyon/triamsinolon önceliklidir; olmayan olgularda farklı algoritma izlenir.
2
Tamamlanan tedavi basamaklarını değerlendir
AUA basamak 1-2 (yaşam tarzı, fizik tedavi), basamak 3 (oral PPS 18 ay — yanıtsız), basamak 4 (amitriptilin 6 ay — yanıtsız) tüketilmiş
AUA kılavuzu tedaviyi kademeli yürütmektedir; önceki basamakların başarısızlığı bir sonraki basamağa geçişi meşrulaştırır.
3
AUA Basamak 5 seçeneklerini gözden geçir
Basamak 5: Siklosporin A (oral immünomodulatör) ve/veya nöromodülasyon. Hunner lezyonsuz refrakter olgularda siklosporin A, birincil tercih olarak öne çıkar.
Randomize kontrollü çalışmalarda (Sairanen 2009 ve diğerleri) siklosporin A, Hunner lezyonsuz refrakter İS/AMS'de PPS'ye kıyasla anlamlı üstünlük göstermiştir. Nöromodülasyon seçeneği de bu basamakta yer almakla birlikte kılavuz metni siklosporin A'yı önce anmaktadır.
4
Botulinum toksin, hidrodistansiyon tekrarı ve intravesikal PPS seçeneklerini dışla
Bu hastada detrusor aşırı aktivitesi yok → botulinum toksin endike değil; hidrodistansiyon tekrarı uzun dönemde etkisiz; intravesikal PPS deneysel ve kılavuz onaylı değil
Her seçenek için endikasyon ve kılavuz basamağı uyumu sorgulanmalıdır.

Key Concept

Hunner lezyonsuz refrakter İS/AMS'de AUA kılavuzu basamaklı tedavi algoritması ve Basamak 5'te siklosporin A'nın yeri
Estimated Time:3m 30s
Rate this question

Topics

Ağrılı Mesane Sendromu ve İnterstisyel Sistit

More questions from this topic