32 yaşında kadın hasta, son 6 aydır tekrarlayan bayılma, soğuk terleme ve çarpıntı şikayet… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$32$ yaşında kadın hasta, son $6$ aydır tekrarlayan bayılma, soğuk terleme ve çarpıntı şikayetleri ile başvuruyor. Yapılan $72$ saatlik açlık testinin $48$ . saatinde semptomları gelişen hastanın o andaki biyokimyasal değerleri şu şekildedir:

- Plazma glukozu: $38$ mg/dL
- İnsülin: $15$ $\mu$ U/mL
- C-peptid: $2.8$ ng/mL
- Proinsülin: $7.2$ pmol/L
- $\beta$ -hidroksibütirat: $1.2$ mmol/L
- Sülfonilüre taraması: Negatif

Yapılan trifazik BT ve endoskopik ultrasonografide (EUS) pankreasta kitle saptanamıyor. Lokalizasyon amacıyla yapılan "Selective Arterial Secretagogue Injection" (SASI) testinde; kalsiyum glukonatın gastroduodenal arter (GDA) ve süperior mezenterik artere (SMA) enjeksiyonu sonrası hepatik ven insülin değerinde bazale göre $4$ kat artış saptanırken, splenik arter enjeksiyonunda anlamlı bir değişim gözlenmiyor. Bu hasta için en olası tanı ve yapılması gereken cerrahi girişim aşağıdakilerden hangisidir?

İnsülinoma - Pankreas başı yerleşimli lezyonun cerrahi eksplorasyonu ve enükleasyonuAnswer
B
Non-insülinoma pankreatojenik hipoglisemi sendromu (NIPHS) - Gradient rehberliğinde distal pankreatektomi
C
İnsülinoma - Pankreas gövde ve kuyruğuna yönelik distal pankreatektomi
D
Ekzojen insülin kullanımı - Medikal takip ve psikiyatrik konsültasyon
E
Multipl Endokrin Neoplazi Tip 1 (MEN1) - Pankreas başına yönelik Whipple prosedürü

Answer

İnsülinoma tanısı ile uyumlu olan hastada SASI sonuçlarına göre pankreas başı yerleşimli lezyonun enükleasyonu en uygun yaklaşımdır.

Hastanın biyokimyasal değerleri (yüksek insülin, C-peptid, proinsülin ve düşük keton seviyeleri) klasik bir insülinomayı işaret etmektedir. Görüntüleme yöntemlerinin negatif olduğu durumlarda SASI (Selective Arterial Secretagogue Injection) testi en duyarlı lokalizasyon yöntemidir. Gastroduodenal arter (GDA) ve Süperior Mezenterik Arter (SMA) pankreas başı ve unsinat prosesi beslediği için, bu arterlere kalsiyum enjeksiyonu sonrası hepatik vende insülin artışı olması tümörün baş bölgesinde olduğunu gösterir. İnsülinomalar genellikle benign ve tek olduklarından, kanal ilişkisi uygunsa enükleasyon yeterlidir.

Step-by-Step Solution

Biyokimyasal değerlerin analizi

Hipoglisemi anında insülin (

\geq 3

\mu

U/mL), C-peptid (

\geq 0.6

ng/mL) ve proinsülin (

\geq 5

pmol/L) yüksekliği endojen hiperinsülinemiyi gösterir.

\beta

-hidroksibütiratın düşük olması (

< 2.7

mmol/L) insülin etkisini kanıtlar.

İnsülinoma tanısını doğrulamak ve sülfonilüre kullanımı veya ekzojen insülin gibi diğer nedenleri dışlamak için gereklidir.

Klinik tablonun NIPHS ile karşılaştırılması

Açlık testinin pozitif olması (48. saat) NIPHS (post-prandial hipoglisemi) tanısını dışlar.

SASI testi her iki durumda da pozitif gelebileceği için klinik ayırım kritiktir.

SASI (ASVS) testi sonuçlarının anatomik haritalandırılması

GDA ve SMA pozitifliği pankreas başı ve unsinat prosesi, splenik arter negatifliği ise gövde ve kuyruğu işaret eder.

Görüntüleme yöntemleri ile saptanamayan (okült) tümörlerin cerrahi sırasında hangi bölgede aranacağını belirlemek için yapılır.

Cerrahi yöntemin belirlenmesi

Pankreas başı eksplorasyonu ve ardından intraoperatif USG desteği ile enükleasyon planlanır.

İnsülinomalar genellikle benign ve soliter oldukları için parankim koruyucu cerrahi (enükleasyon) altın standarttır.

Key Concept

Okült insülinomalarda lokalizasyon için kalsiyum stimülasyon testi (SASI/ASVS) sonuçlarının arteriyel beslenme bölgelerine göre yorumlanması.

Practice More

İnsülinoma lokalizasyonunda intraoperatif ultrasonografinin cerrahi başarıdaki rolünü inceleyiniz.

Estimated Time:3m 0s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More

Topics

More questions from this topic