Examkin

Question

6868 yaşında erkek hasta, yaklaşık 22 saat önce olan ve kendiliğinden duran, yarım çay bardağı kadar parlak kırmızı renkli hematemez şikayetiyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde batın orta hattında eski bir operasyon skarı izleniyor; arteriyel kan basıncı 110/70110/70 mmHg, nabız 8888/dk olarak saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde hemoglobin 11.211.2 g/dL bulunuyor. Özgeçmişinde 55 yıl önce rüptüre abdominal aort anevrizması (AAAAAA) nedeniyle sentetik greft interpozisyonu yapıldığı öğreniliyor. Yapılan acil üst gastrointestinal sistem endoskopisinde; özofagus ve mide normal izlenirken, duodenumun üçüncü kıtasında (distalinde) mukoza bütünlüğü bozulmuş, üzerinde pıhtı bulunan ülsere bir lezyon (şüpheli Forrest IIbForrest\ IIb) izleniyor; aktif kanama saptanmıyor. Bu klinik tabloda en olası tanı ve bir sonraki en uygun adım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Aortoenterik fistül; acil kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) ve cerrahi konsültasyonuAnswer
  2. B
    Peptik ülser (Forrest IIb); endoskopik olarak pıhtının uzaklaştırılması ve alttaki damarın hemostatik tedavisi
  3. C
    Dieulafoy lezyonu; lezyonun hemoklip ile kapatılması ve intravenöz yüksek doz PPI infüzyonu
  4. D
    Cameron lezyonu; hastanın stabil olması nedeniyle oral demir tedavisi ile poliklinik takibi
  5. E
    Portal hipertansif gastropati; portal basıncı düşürmek için non-selektif beta-bloker tedavisi başlanması

Answer

En olası tanı aortoenterik fistüldür; yönetimde ise acil kontrastlı bilgisayarlı tomografi ve cerrahi konsültasyonu önceliklidir.
Aortoenterik fistül (AEF) tanısı, aort cerrahisi (özellikle abdominal aort anevrizma onarımı) geçirmiş ve duodenum distalinde kanamalı lezyonu olan hastalarda birincil tanıdır. 'Haberci kanama' (herald bleed), masif rüptürden önce görülen, geçici olarak duran minör hematemez veya melena tablosudur. Duodenumun üçüncü kıtası greft ile en yakın komşuluğa sahip bölgedir ve AEF'nin en sık görüldüğü yerdir. Yönetimde acil BT anjiyografi ve cerrahi konsültasyonu hayat kurtarıcıdır.

Step-by-Step Solution

1
Hastanın özgeçmişindeki aort cerrahisi (AAA greft onarımı) ve başvuru semptomu arasındaki ilişkiyi kurmak.
Aort cerrahisi geçiren hastalarda, operasyondan yıllar sonra bile greftin bağırsak ansına (en sık duodenumun 3. kıtası) erozyonu sonucu fistül gelişebilir.
Primer aortoenterik fistüller nadir olsa da, greft sonrası sekonder fistüller hayatı tehdit eden önemli bir komplikasyondur.
2
Hematemezin niteliğini ve miktarını değerlendirmek.
Hastadaki 'az miktardaki' kanama, aortoenterik fistülün klasik 'haberci kanaması' (herald bleed) paternine uymaktadır.
Haberci kanama, tam rüptür ve masif fatal kanama öncesinde görülen, geçici olarak duran öncül kanamadır.
3
Endoskopik bulguları lokalizasyon ile sentezlemek.
Duodenumun distalinde (3. kıta) görülen ülsere lezyon veya pıhtı, bu bölgenin greft ile komşuluğu nedeniyle fistülü işaret eder.
Standart peptik ülserler genellikle bulbus veya post-bulber bölgededir; distal duodenum tutulumu vasküler bir patolojiyi düşündürmelidir.
4
Tanısal doğrulamayı planlamak.
Kontrastlı BT anjiyografi, greft çevresinde hava, sıvı veya sızıntıyı göstererek tanıyı destekleyebilir.
Endoskopi genellikle kanama odağını tam belirleyemez veya pıhtıyı yanlış yorumlayabilir; BT anjiyo tanıda altın standarttır.
5
Acil cerrahi müdahale hazırlığı yapmak.
Gecikmeksizin cerrahi konsültasyonu ve gerekirse acil eksplorasyon planlanmalıdır.
Aortoenterik fistüller, tam rüptür durumunda dakikalar içinde ölüme yol açan cerrahi acillerdir.

Key Concept

Aortoenterik fistüller, abdominal aort cerrahisi öyküsü olan hastalarda 'haberci kanama' (herald bleed) tablosuyla başvurabilen ve yüksek mortaliteye sahip olan nadir fakat kritik bir gastrointestinal kanama nedenidir.

Practice More

Aortoenterik fistül şüphesinde endoskopinin sensitivitesinin düşük olabileceğini ve tanının cerrahi veya radyolojik (BT anjiyo) olarak teyit edilmesi gerektiğini unutmayınız.
Estimated Time:3m 0s

Topics

TUS_DAH__gastroenteroloji__gastrointestinal_kanamalar

More questions from this topic