14 yaşında bir kız hasta; son 3 gündür giderek artan halsizlik, çok su içme, sık idrara çı… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$14$ yaşında bir kız hasta; son $3$ gündür giderek artan halsizlik, çok su içme, sık idrara çıkma ve karın ağrısı şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde dehidratasyon bulguları, Kussmaul solunumu ve ağızda meyve kokusu (aseton) saptanıyor. Diyabetik ketoasidoz ( $DKA$ ) tanısıyla $\%0.9$ $NaCl$ ile hidrasyon ve $0.1$ Ü/kg/saat hızında intravenöz insülin infüzyonu başlanıyor. Tedavinin $10.$ saatinde genel durumu düzelen hastanın laboratuvar değerleri aşağıdadır:

Parametre	$0.$ Saat	$10.$ Saat
Kan Şekeri ( $mg/dL$ )	$480$	$190$
Sodyum ( $mEq/L$ )	$136$	$142$
Klor ( $mEq/L$ )	$104$	$120$
Bikarbonat ( $mEq/L$ )	$8$	$14$
pH	$7.12$	$7.27$

Bu verilere dayanarak, hastadaki asit-baz durumunun değerlendirilmesi ve yönetimi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi en doğrudur?

A
Anyon açığı kapandığı için ( $8 mEq/L$ ) ketoasidoz düzelmiştir; hasta ağızdan beslenmeye başlatılıp hemen subkutan insülin tedavisine geçilmelidir.
Normal anyon açıklı hiperkloremik metabolik asidoz gelişmiştir; bu durum DKA tedavisinde beklenen bir süreçtir ve mevcut klinik izleme devam edilmelidir.Answer
C
Ketoasidoz tablosu dirençli seyretmektedir; bikarbonat düzeyi hala düşük olduğu için $\%8.4$ 'lük sodyum bikarbonat replasmanı yapılmalıdır.
D
Kan şekeri $200 mg/dL$ 'nin altına düştüğü halde pH hala asidotik olduğu için insülin dozu $0.2$ Ü/kg/saat'e çıkarılmalıdır.
E
Sodyum ve klor değerlerindeki belirgin artış beyin ödeminin öncül bulgusudur; sıvı hızı derhal azaltılmalı ve mannitol tedavisi başlanmalıdır.

Answer

Normal anyon açıklı hiperkloremik metabolik asidoz gelişmiştir; bu durum DKA tedavisinde beklenen bir süreçtir ve mevcut klinik izleme devam edilmelidir.

Tedavinin

10.

saatinde anyon açığının

8 mEq/L

'ye düşmesi, asidoza neden olan keton asitlerinin temizlendiğini gösterir. Ancak klorun

120 mEq/L

'ye yükselmesi ve bikarbonatın henüz tam düzelmemesi nedeniyle

pH

hala düşüktür. Bu tablo 'Normal Anyon Açıklı Hiperkloremik Metabolik Asidoz'dur ve DKA tedavisinde kullanılan klor içeriği yüksek sıvılara bağlı gelişen, ek müdahale gerektirmeyen geçici bir durumdur.

Step-by-Step Solution

10.

saatteki anyon açığını hesapla.

Anyon Açığı (AA) = Na - (Cl + HCO_3) = 142 - (120 + 14) = 8 mEq/L

Başlangıçtaki

AA

(

24 mEq/L

) yüksek iken,

10.

saatte normal sınırlara (

12 \pm 2

) inmiştir. Bu, keton üretiminin durduğunu ve ketoasidozun kapandığını gösterir.

Asidozun nedenini belirle.

pH: 7.27

(Asidoz var) ve Klor:

120 mEq/L

(Yüksek).

Anyon açığı kapandığı halde asidozun sürmesi, tedavi sırasında verilen izotonik sıvıdaki klor yüküne ve ketonların idrarla atılırken bikarbonat rejenerasyonunun gecikmesine bağlı 'hiperkloremik asidoz' tablosudur.

Klinik yönetimi değerlendir.

Mevcut hidrasyon ve insülin tedavisine devam edilmelidir.

Hiperkloremik asidoz selim seyirlidir ve ek tedavi (bikarbonat veya insülin artışı) gerektirmez. Subkutan insüline geçiş için ise henüz pH ve bikarbonat eşikleri aşılmamıştır.

Key Concept

DKA tedavisinde anyon açığının kapanmasıyla birlikte ortaya çıkan 'hiperkloremik metabolik asidoz', ketoasidozun düzelmekte olduğunu gösteren beklenen bir laboratuvar bulgusudur.

Practice More

DKA tedavisinde beyin ödemi riskini artıran laboratuvar parametrelerini (başlangıçtaki düşük Na, düşük pCO2, yüksek BUN) gözden geçiriniz.

Alternative Method

Anyon açığı kapandıktan sonra hala bikarbonat düzeyi düşükse, klor düzeyine bakarak anyon açığı ile klor arasındaki ilişkiyi kurmak (Delta Gap/Delta Ratio analizi) asidozun kaynağını doğrulamada yardımcı olabilir.

Estimated Time:2m 30s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More

Alternative Method

Topics

More questions from this topic