4 yaşında bir erkek çocuk, yaklaşık 3.5 metre yükseklikteki bir balkondan beton zemine düş… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$4$ yaşında bir erkek çocuk, yaklaşık $3.5$ metre yükseklikteki bir balkondan beton zemine düşme sonrası acil servise getiriliyor. Olay yerinde kısa süreli bilinç kaybı öyküsü olan hastanın ilk muayenesinde pediatrik Glasgow Koma Skalası (pGKS) puanı $14$ ( $G:4, S:4, M:6$ ) olarak saptanıyor. Acil servisteki takibinin ikinci saatinde hastanın bilinci hızla kapanıyor; sağ pupili dilate ve ışık refleksine yanıtsız hale gelirken, sol ekstremitelerinde deserebre postür gelişiyor. Hastanın kan basıncı $145/95 \text{ mmHg}$ , nabzı $52/\text{dakika}$ ve solunumu düzensiz olarak ölçülüyor. Bu hastanın acil yönetimi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi en doğrudur?

A
Hastada kafa içi basıncı (KİB) artışını hızla azaltmak için hedef $PaCO_2$ düzeyi $20-25 \text{ mmHg}$ olacak şekilde agresif hiperventilasyon uygulanmalıdır.
Klinik tabloda beyin herniasyonu bulguları (uncal herniasyon) mevcut olduğundan, beyin cerrahisi konsültasyonu ile eş zamanlı olarak %3'lük hipertonik salin veya mannitol infüzyonu başlanmalıdır.Answer
C
Olası bir intrakraniyal enfeksiyonu veya subaraknoid kanamayı dışlamak amacıyla hastaya acilen tanısal lomber ponksiyon uygulanmalıdır.
D
pGKS skoru başlangıçta $14$ olduğu ve hasta $2$ yaşından büyük olduğu için PECARN kriterlerine göre beyin tomografisi endikasyonu yoktur, klinik gözlem yeterlidir.
E
Serebral perfüzyon basıncını maksimize etmek için hasta düz (supin) pozisyonda yatırılmalı ve kan basıncı vazopressörlerle normalin %20 üzerinde tutulmalıdır.

Answer

Beyin herniasyonu bulguları olan hastada acil cerrahi konsültasyon ile birlikte %3'lük hipertonik salin veya mannitol tedavisi başlanmalıdır.

Hastada görülen yüksek kan basıncı, düşük nabız ve düzensiz solunum 'Cushing Triadı'dır ve kafa içi basıncının aşırı arttığını gösterir. Sağ pupilde dilatasyon (ışık refleksinin kaybı) ve karşı vücut yarısında deserebre postür gelişmesi, beyin dokusunun tentorium cerebelli üzerinden aşağı doğru fıtıklaştığını (sağ uncal herniasyon) kanıtlar. Bu durum bir tıbbi acildir ve hızla kafa içi basıncı düşüren hiperozmolar ajanların (mannitol veya %3 hipertonik salin) verilmesini ve cerrahi boşaltma için beyin cerrahisi müdahalesini gerektirir.

Step-by-Step Solution

Hastanın klinik bulgularını analiz et.

Cushing Triadı (Hipertansiyon, bradikardi, düzensiz solunum) ve sağ uncal herniasyon (sağ pupil dilatasyonu, sol deserebre postür) saptandı.

Yüksekten düşme sonrası gelişen bu tablo akut epidural veya subdural hematoma bağlı KİBAS ve herniasyonu gösterir.

Kritik müdahale önceliklerini belirle.

Hava yolu güvenliği (entübasyon), hiperozmolar tedavi ve cerrahi dekompresyon.

Kalıcı beyin hasarını ve ölümü önlemek için kafa içi basıncının hızla düşürülmesi gerekir.

Kontrendikasyonları değerlendir.

Lomber ponksiyon ve rutin agresif hiperventilasyon dışlandı.

Lomber ponksiyon herniasyonu tetikler; agresif hiperventilasyon ise serebral kan akımını azaltarak iskemiye yol açar.

Key Concept

Pediatrik Kafa Travmasında Uncal Herniasyon ve KİBAS Yönetimi

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Topics

More questions from this topic