Examkin

Question

Difficulty: Very hardMorbid Obezite Cerrahisi

Laparoskopik Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB) cerrahisinden 1818 saat sonra aniden gelişen taşikardi (135/dk135/dk), takipne ve inatçı hıçkırık şikayetleri olan 4545 yaşındaki erkek hastanın fizik muayenesinde sol üst kadranda dolgunluk ve timpanizm saptanıyor. Hastaya takılan nazogastrik tüpten sadece 30cc30 cc safra içermeyen içerik geliyor ve hastanın klinik tablosunda düzelme izlenmiyor. Çekilen ayakta direkt batın grafisinde sol diyafram altında belirgin distandü, içinde hava-sıvı seviyesi barındıran mide gölgesi izleniyor.

Bu aşamada hastada düşünülmesi gereken en olası patoloji ve yapılması gereken en uygun müdahale aşağıdakilerden hangisidir?

  1. Akut gastrik remnant dilatasyonu; acil perkütan veya cerrahi gastrostomi ile dekompresyonAnswer
  2. B
    Nazogastrik tüpün malpozisyonu; floroskopi eşliğinde tüpün distal mideye ilerletilmesi
  3. C
    Gastrojejunal anastomoz kaçağı; oral kontrastlı pasaj grafisi ve ardından acil eksplorasyon
  4. D
    Akut pulmoner emboli; BT anjiyografi ve düşük molekül ağırlıklı heparin başlanması
  5. E
    Erken dönem ince bağırsak obstruksiyonu; nazogastrik dekompresyon ile konservatif izlem

Answer

Akut gastrik remnant dilatasyonu tanısıyla acil perkütan veya cerrahi gastrostomi ile dekompresyon yapılması en uygun yaklaşımdır.
Doğru yaklaşım, akut gastrik remnant dilatasyonunu tanıyıp acil gastrostomi yapmaktır. RYGB cerrahisinde mide, küçük bir proksimal poş ve büyük bir distal remnant mideye ayrılır. Özofagus sadece poşa bağlıdır. Remnant mide, biliopankreatik kol üzerinden ince bağırsağa boşalır. Eğer bu drenaj bozulursa veya midede akut sekresyon birikirse, mide nazogastrik tüpün ulaşamayacağı şekilde distandü olur. Bu durum diyaframı irite ederek hıçkırığa, gerilme nedeniyle şiddetli taşikardiye yol açar ve acilen dekomprese edilmezse perforasyonla sonuçlanır.

Step-by-Step Solution

1
Klinik bulguları (taşikardi, hıçkırık, LUQ dolgunluğu) ve RYGB anatomisini analiz edin.
İnatçı hıçkırık, gerilen remnant midenin diyaframı irite etmesi sonucu oluşur. Nazogastrik tüpün başarısızlığı, tıkanıklığın tüpün ulaşamadığı 'blind loop' olan remnant midede olduğunu kanıtlar.
RYGB cerrahisinde proksimal mide poşu ile distal mide (remnant) birbirinden tamamen ayrılmıştır.
2
Radyolojik bulguları değerlendirin.
Ayakta direkt batın grafisindeki dev mide gölgesi, dekomprese edilemeyen akut gastrik remnant dilatasyonunu doğrular.
Biliopankreatik koldaki bir tıkanıklık veya remnant midenin atonisi buna yol açabilir.
3
Acil tedavi yöntemini belirleyin.
Nazogastrik tüp etkisiz olduğu için, distandü mideye doğrudan müdahale (gastrostomi) planlanır.
Gecikme durumunda mide perforasyonu veya iskemi gelişme riski yüksektir.

Key Concept

RYGB sonrası akut gastrik remnant dilatasyonu, standart nazogastrik tüp ile dekomprese edilemeyen, taşikardi ve hıçkırıkla karakterize, acil gastrostomi gerektiren bir komplikasyondur.

Practice More

RYGB sonrası geç dönemde görülen internal herniler ve 'whirl sign' bulgusunu incelemek bu konuyu pekiştirecektir.
Estimated Time:3m 0s
Rate this question

Topics

Morbid Obezite Cerrahisi

More questions from this topic