9 yaşında, 30 \, kg ağırlığında bir çocuk, pnömoni ve septik şok tablosuyla çocuk yoğun ba… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$9$ yaşında, $30 \, kg$ ağırlığında bir çocuk, pnömoni ve septik şok tablosuyla çocuk yoğun bakım ünitesinde izlenmektedir. Hastaya toplamda $60 \, ml/kg$ izotonik kristaloid yüklemesi yapılmış ve $0.15 \, \mu g/kg/dk$ dozunda adrenalin (epinefrin) infüzyonu başlanmıştır. Hastanın güncel klinik ve laboratuvar bulguları aşağıdaki tabloda verilmiştir:

Parametre	Bulgular
Kan Basıncı	$102/68 \, mmHg$
Kalp Hızı	$124/dk$
Ekstremiteler	Soğuk, benekli (mottled) görünüm
Kapiller Geri Dolum Zamanı	$4$ saniye
Santral Venöz Oksijen Satürasyonu ( $ScvO_2$ )	$\%52$
Hemoglobin	$11.8 \, g/dL$
Arteriyel Laktat	$4.5 \, mmol/L$

Bu klinik tabloya göre, yapılması gereken en uygun tedavi değişikliği aşağıdakilerden hangisidir?

A
Adrenalin infüzyon dozunu $0.3 \, \mu g/kg/dk$ düzeyine yükseltmek
Milrinon infüzyonu eklemekAnswer
C
Eritrosit süspansiyonu transfüzyonu yapmak
D
Noradrenalin infüzyonu başlamak
E
Hidrokortizon uygulamak

Answer

Mevcut klinik tabloda milrinon infüzyonu eklenmesi en uygun yaklaşımdır.

Hasta, yeterli sıvı yüklemesi ve adrenalin desteğine rağmen perfüzyon bozukluğu bulguları (soğuk ekstremite, uzamış kapiller dolum) ve düşük oksijen satürasyonu (

ScvO_2

) ile seyreden 'normotansif soğuk şok' tablosundadır. Bu aşamada temel sorun kardiyak debinin düşüklüğü ve sistemik vasküler direncin yüksekliğidir. Kan basıncı normal sınırlarda olduğu için, hem kalp kasılmasını artıran hem de damar direncini azaltan bir inodilatatör olan milrinon eklenmesi, doku oksijenizasyonunu iyileştirmek için en uygun basamaktır.

Step-by-Step Solution

Klinik tipin belirlenmesi

Soğuk şok (Cold shock)

Uzatmış kapiller geri dolum zamanı (

4

saniye) ve soğuk, benekli ekstremiteler düşük kardiyak debiyi ve yüksek sistemik vasküler direnci gösterir.

Hemodinamik durumun (perfüzyon basıncı) değerlendirilmesi

Normotansif seyir

9

yaşındaki bir çocuk için alt sınır sistolik kan basıncı

70 + (2 \times 9) = 88 \, mmHg

olup, hastanın

102/68 \, mmHg

olan değeri normaldir.

Oksijen sunumunun (

DO_2

) değerlendirilmesi

Düşük oksijen sunumu (

ScvO_2 < \%70

)

ScvO_2

değerinin

\%52

olması, dokulara sunulan oksijenin ihtiyacı karşılamadığını ve ekstraksiyonun arttığını gösterir.

Hemoglobin düzeyinin kontrolü

Yeterli hemoglobin (

> 10 \, g/dL

)

Hemoglobin

11.8 \, g/dL

olduğu için oksijen taşıma kapasitesini artırmak amacıyla transfüzyon yapılmasına gerek yoktur.

Tedavi stratejisinin belirlenmesi

İnodilatatör tedavi

Normal kan basıncı ve düşük

ScvO_2

ile seyreden soğuk şokta, kalbin kontraktilitesini artırırken vasküler direnci azaltan milrinon gibi ajanlar oksijen sunumunu iyileştirmek için en uygun seçenektir.

Key Concept

Normotansif seyreden ancak ScvO2 değeri düşük olan soğuk şok vakalarında (katekolamine dirençli normotansif şok), milrinon veya dobutamin gibi inodilatatör ajanların kullanımı.

Alternative Method

ScvO2 düşüklüğünü değerlendirirken; eğer milrinon erişimi yoksa dobutamin de benzer bir inodilatatör etki için kullanılabilir.

Estimated Time:3m 0s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Alternative Method

Topics

More questions from this topic