Alkolik siroz tanısıyla takip edilen 55 yaşında erkek hasta, son bir gündür devam eden dış… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

Alkolik siroz tanısıyla takip edilen $55$ yaşında erkek hasta, son bir gündür devam eden dışkı renginde koyulaşma ( $melena$ ) ve bitkinlik şikayetleriyle acil servise müracaat ediyor. Fizik muayenede kan basıncı $105/70$ $mmHg$ , nabız $95/dk$ saptanıyor; laboratuvar incelemesinde hemoglobin değeri $8.8$ $g/dL$ ölçülüyor. Yapılan üst gastrointestinal endoskopide özofagusta orta büyüklükte (evre $2$ ) varisler izleniyor ancak bu varisler üzerinde aktif kanama veya yüksek riskli bir bulgu ( $red$ $sign$ gibi) saptanmıyor. Mide antrumunda ise $1.5$ $cm$ çapında, tabanında aktif fışkırır tarzda kanama izlenmeyen ancak belirgin bir damar yapısı (Forrest IIA) seçilen bir ülser odağı saptanıyor. Bu hastanın yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi en doğrudur?

Ülser tabanındaki görünür damara yönelik endoskopik tedavi (termal veya mekanik yöntemler) uygulanmalı ve sonrasında yüksek doz $IV$ proton pompa inhibitörü tedavisi başlanmalıdır.Answer
B
Sirozlu hastalarda üst gastrointestinal sistem kanamaları genellikle varis kaynaklı olduğu için, ülser yerine öncelikle özofagus varislerine band ligasyonu uygulanmalıdır.
C
Portal basıncı düşürerek akut kanama atağını kontrol altına almak amacıyla vakit kaybetmeden oral non-selektif beta bloker (propranolol) tedavisi başlanmalıdır.
D
Forrest $IIA$ sınıfındaki ülserlerin re-kanama riski çok düşük ( $<\%5$ ) kabul edildiği için herhangi bir endoskopik müdahale yapılmadan hasta sadece medikal tedavi ile izlenmelidir.
E
Hastanın portal basıncını ve re-kanama riskini azaltmak için liberal bir transfüzyon stratejisi izlenmeli ve hemoglobin değeri $>12$ $g/dL$ olana kadar eritrosit transfüzyonu yapılmalıdır.

Answer

Ülser tabanındaki görünür damara yönelik endoskopik tedavi (termal veya mekanik yöntemler) uygulanmalı ve sonrasında yüksek doz IV proton pompa inhibitörü tedavisi başlanmalıdır.

Üst gastrointestinal kanama ile başvuran sirozlu bir hastada endoskopik olarak kanama kaynağı 'Forrest IIA' (kanama olmayan görünür damar) olarak saptanmışsa, bu lezyon yüksek re-kanama riskine sahip olduğu için endoskopik tedavi (termal koagülasyon, hemoklip veya enjeksiyon tedavisi) uygulanmalıdır. Ardından, asit süpresyonu sağlayarak re-kanama riskini minimalize etmek için yüksek doz

IV

PPI tedavisi idame ettirilmelidir.

Step-by-Step Solution

Endoskopik bulguların sınıflandırılması

Özofagus varislerinin kanama odağı olmadığı, kanama kaynağının Forrest IIA ülser olduğu saptandı.

Tedavi stratejisini belirlemek için gerçek kanama odağının ve re-kanama riskinin tanımlanması gerekir.

Forrest IIA yönetimi

Görünür damar yapısı (Forrest IIA) yüksek riskli kabul edilerek endoskopik tedavi (epinefrin enjeksiyonu ile kombine termal veya mekanik tedavi) uygulanmalıdır.

Endoskopik müdahale yapılmayan Forrest IIA lezyonlarında re-kanama riski yaklaşık %43'tür; müdahale ile bu risk %10'un altına iner.

Medikal tedavinin düzenlenmesi

Yüksek doz IV PPI (80 mg bolus, ardından 8 mg/saat infüzyon veya günde iki kez 40 mg bolus) başlanmalıdır.

Asit supresyonu pıhtı stabilitesini sağlar ve ülser iyileşmesini hızlandırarak re-kanama riskini azaltır.

Key Concept

Sirozlu hastalarda varis dışı üst GİS kanamalarının (peptik ülser gibi) yönetimi ve Forrest sınıflandırmasına göre tedavi endikasyonları.

Practice More

Forrest IIB (yapışık pıhtı) saptanan bir hastada pıhtının yıkanarak uzaklaştırılması gerekip gerekmediği konusundaki güncel yaklaşımları gözden geçirebilirsiniz.

Estimated Time:2m 30s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More

Topics

More questions from this topic