48 yaşında kadın hasta, son 1 aydır devam eden epigastrik dolgunluk ve yemeklerden sonra a… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$48$ yaşında kadın hasta, son $1$ aydır devam eden epigastrik dolgunluk ve yemeklerden sonra artan künt karın ağrısı şikayetiyle başvuruyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde mide büyük kurvaturda, mukozası sağlam ancak üzerinde merkezi bir ülserasyon (ülser-niş) saptanan, yaklaşık $3.5$ cm çapında submukozal kitle izleniyor. Endoskopik ultrasonografide (EUS) kitlenin muscularis propria tabakasından köken aldığı ve hipoekoik yapıda olduğu görülüyor. Kitleden alınan biyopsi örneğinin immünohistokimyasal incelemesinde $CD117$ ( $c$ - $kit$ ) ve $DOG$ - $1$ güçlü pozitif; $S100$ ve Desmin ise negatif bulunuyor. Bu klinik ve patolojik bulgular ışığında, uygulanması gereken en uygun cerrahi tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Kitlenin psödokapsülüne zarar vermeden, yaklaşık $1$ - $2$ cm sağlam cerrahi sınırla kama (wedge) rezeksiyon yapılmasıAnswer
B
Malignite potansiyeli ve lenfatik yayılım riski nedeniyle $D2$ lenf nodu diseksiyonu ile birlikte total gastrektomi uygulanması
C
Lezyonun submukozal yerleşimi ve histolojisi nedeniyle kitlenin gastrotomi yapılarak enükleasyon yöntemiyle çıkarılması
D
Öncelikle $H$ . $pylori$ eradikasyonu uygulanması ve $3$ ay sonra kitlenin regresyon açısından endoskopik olarak değerlendirilmesi
E
Kitlenin boyutu $5$ cm'den küçük olduğu için cerrahi yerine $6$ aylık aralıklarla seri bilgisayarlı tomografi ve endoskopi ile takip edilmesi

Answer

Gastrointestinal stromal tümör (GİST) tanısı alan bu hastada, psödokapsül bütünlüğünü koruyan ve

1

2

cm sağlam sınır içeren kama (wedge) rezeksiyon en uygun yaklaşımdır.

Hastada endoskopik ultrasonografi ve immünohistokimya (

CD117

DOG

1

pozitifliği) ile kesinleşmiş bir GİST mevcuttur. GİST'ler nadiren lenf nodu metastazı yaptıkları ve genellikle submukozal, sınırlı yayılım gösterdikleri için radikal cerrahiye (total/subtotal gastrektomi ve D2 lenfadenektomi) gerek duyulmaz. Temel amaç, tümörün frajil olan psödokapsülünü yırtmadan, mikroskobik olarak negatif sınırlar (R0) sağlayacak şekilde kama (wedge) rezeksiyon yapılmasıdır.

Step-by-Step Solution

Klinik ve EUS bulgularının analizi

Submukozal yerleşim, muscularis propria kökeni ve merkezi ülserasyon (niş) tipik bir mezenşimal tümöre işaret eder.

Ayırıcı tanıda GİST, leiomyom ve schwannom önceliklidir.

İmmünohistokimyasal belirteçlerin yorumlanması

CD117

DOG

1

pozitifliği GİST için spesifiktir;

S100

negatifliği schwannomu, Desmin negatifliği leiomyomu dışlar.

GİST'lerin %

95

'inden fazlası c-kit (

CD117

) eksprese eden Cajal'ın interstisyel hücrelerinden köken alır.

Cerrahi stratejinin belirlenmesi

GİST'ler submukozal olarak lokal invazyon gösterir ancak lenfatik yayılım yapmazlar. Psödokapsül rüptürü en önemli nüks faktörüdür.

R0 rezeksiyon sağlayan kama rezeksiyon yeterlidir;

D2

lenfadenektomi veya radikal rezeksiyon ek avantaj sağlamaz.

Key Concept

Gastrik GİST'lerde immünohistokimyasal tanı (

CD117+

DOG

1+

) ve psödokapsül bütünlüğünün korunduğu R0 wedge rezeksiyon prensibi.

Practice More

İleri evre veya nüks GİST'lerde tirozin kinaz inhibitörü olan İmatinib kullanımını ve mutasyon analizlerinin (KIT, PDGFRA) tedaviye yanıt üzerindeki etkisini inceleyin.

Estimated Time:2m 0s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More

Topics

More questions from this topic