45 yaşında erkek hasta, yaklaşık 12 yıldır devam eden ve son 2 yıldır yüksek doz proton po… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$45$ yaşında erkek hasta, yaklaşık $12$ yıldır devam eden ve son $2$ yıldır yüksek doz proton pompası inhibitörü (PPİ) tedavisine rağmen gerilemeyen retrosisternal yanma ve asit regürjitasyonu şikayetleriyle başvuruyor. Hastaya yapılan tetkik sonuçları aşağıda verilmiştir:

Tetkik	Bulgular
Endoskopi	GÖB bileşkesinin diafragmanın $4\text{ cm}$ üzerinde yerleşimi, Los Angeles Evre C özofajit
24 Saatlik pH-Metri	DeMeester skoru: $44.2$ (Normal: $< 14.7$ )
Yüksek Çözünürlüklü Manometri	AÖS istirahat basıncı: $6\text{ mmHg}$ . Islak yutumların $\%70$ ’inde distal kontraktil integral (DCI) $< 450\text{ mmHg}\cdot\text{s}\cdot\text{cm}$ (Etkisiz özofageal motilite)

Bu klinik ve laboratuvar bulguları ışığında, hastaya uygulanması planlanan antireflü cerrahisinde postoperatif disfaji riskini en aza indirmek için tercih edilmesi gereken en uygun yöntem aşağıdakilerden hangisidir?

A
Nissen fundoplikasyonu (360° total wrap)
Toupet fundoplikasyonu (270° posterior parsiyel wrap)Answer
C
Dor fundoplikasyonu (180° anterior parsiyel wrap)
D
Collis gastroplastisi
E
Ivor-Lewis özofajektomi

Answer

Toupet fundoplikasyonu (270 derece posterior parsiyel sargı)

Doğru seçenek olan Toupet fundoplikasyonu, özofagusun arka kısmını

270^{\circ}

saran bir işlemdir. Manometride saptanan 'Etkisiz Özofageal Motilite' (IEM), özofagusun distal kısmındaki itici gücün yetersiz olduğunu ifade eder. Bu tür hastalarda

360^{\circ}

tam sargı (Nissen) yapılması, cerrahi olarak oluşturulan yeni kapak mekanizmasının özofagusun itici gücünden daha yüksek direnç göstermesine ve sonuçta hastanın yutma güçlüğü çekmesine neden olur. Toupet yöntemi ise bu direnci daha düşük tutarak reflüyü engellerken pasajın devamlılığını sağlar.

Step-by-Step Solution

Klinik ve tanısal verilerin analizi

Hastada PPİ direncini gösteren yüksek DeMeester skoru (

44.2

) ve endoskopik olarak Evre C özofajit ile Tip I (kayma tipi) hiatus hernisi saptandı.

Cerrahi endikasyonun kesinleştirilmesi için nesnel reflü kanıtı gereklidir.

Manometri bulgularının yorumlanması

Özofagus gövdesindeki yutumların

\%70

'inin etkisiz olması (IEM) ve düşük DCI değerleri, özofagusun 'pompa gücünün' zayıf olduğunu gösterir.

Manometri, yapılacak cerrahi tekniğin tipini (total veya parsiyel) belirlemede en kritik tetkiktir.

Surgical prosedürün seçimi

Zayıf peristaltizm varlığında,

360^{\circ}

'lik Nissen fundoplikasyonu yüksek disfaji riski taşırken; Toupet (

270^{\circ}

posterior) bu riski azaltarak yeterli antireflü bariyer sağlar.

Chicago sınıflamasına göre IEM tanısı alan hastalarda parsiyel fundoplikasyonlar (Toupet) postoperatif konfor açısından daha üstündür.

Key Concept

Antireflü cerrahisinde manometrik özofageal motiliteye göre fundoplikasyon seçimi.

Practice More

Barrett özofagusu saptanan ve cerrahiye giden hastalarda cerrahi tipinin displazi varlığına göre nasıl değiştiğini inceleyin.

Estimated Time:2m 0s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More

Topics

More questions from this topic