Question

Difficulty: Very hardKafa Travması ve KİBAS

99 yaşında bir erkek çocuk, bisikletten kasksız düşme (yaklaşık 22 metre yükseklikten sert zemine) sonrası acil servise getiriliyor. Başlangıçta bilinci açık olan ve sadece hafif baş ağrısı tarifleyen hastanın, acil servisteki 33 saatlik gözlem süresi sonunda uyuklamaya başladığı ve çevreyle olan iletişiminin azaldığı fark ediliyor. Yapılan nörolojik muayenesinde; hastanın ağrılı uyarana gözlerini açtığı (22 puan), sadece anlaşılmayan sesler çıkardığı (22 puan) ve ağrılı uyaranı lokalize edemeyip ekstremitelerini uyarandan çektiği (44 puan) saptanıyor. Kan basıncı 152/98152/98 mmHgmmHg, nabız 46/dakika46/dakika ve solunum sayısı 12/dakika12/dakika (düzensiz) olarak ölçülüyor. Sağ pupilin 55 mmmm çapta olduğu ve ışık refleksinin zayıf olduğu, sol pupilin ise 33 mmmm ve fiks olduğu görülüyor. Bu klinik tabloya sahip bir hastanın yönetiminde aşağıdakilerden hangisinin yapılması kesinlikle kontrendikedir?

  1. Lomber ponksiyon yapılarak beyin omurilik sıvısı (BOS) basıncı ve içeriğinin değerlendirilmesiAnswer
  2. B
    Hastanın başının 3030 derece elevasyona getirilmesi ve venöz dönüşü engellemeyecek şekilde orta hatta tutulması
  3. C
    %2020'lik mannitol (0.510.5-1 g/kgg/kg) veya %33'lük hipertonik salin infüzyonuna başlanması
  4. D
    Havayolu güvenliğini sağlamak amacıyla hastanın hızlı ardışık entübasyon protokolü ile entübe edilmesi
  5. E
    Beyin cerrahisi konsültasyonu istenerek acil kontrastsız kranyal bilgisayarlı tomografi (BT) çekilmesi

Answer

Kafa içi basınç artışı ve herniasyon şüphesi olan travma hastalarında lomber ponksiyon yapılması kesinlikle kaçınılması gereken, tehlikeli bir girişimdir.
Hastanın klinik tablosu (pGKS 88, hipertansiyon, bradikardi, düzensiz solunum ve anisokori), ciddi kafa travması sonrası gelişen kafa içi basınç artışı (KİBAS) ve olası bir unkal herniasyonu işaret etmektedir. Bu durumlarda lomber ponksiyon yapılması, intrakraniyal ve spinal kompartmanlar arasında yüksek bir basınç gradiyenti oluşturur. Bu durum, beyin dokusunun foramen magnumdan aşağı doğru itilmesine (transtentoryal veya serebellar herniasyon) neden olarak ani solunum ve kalp durmasına yol açar.

Step-by-Step Solution

1
Pediatrik Glasgow Koma Skoru (pGKS) hesaplanması
Göz açma: 22, Sözel yanıt: 22, Motor yanıt: 44 \rightarrow Toplam pGKS = 88
Hastanın bilinç durumunun ciddiyetini ve havayolu müdahalesi gerekliliğini belirlemek için.
2
Hemodinamik verilerin (Cushing Triadı) analizi
Hipertansiyon (152/98152/98 mmHgmmHg), bradikardi (46/dak46/dak) ve düzensiz solunum saptandı.
Bu üçlü bulgu, kafa içi basıncının dramatik şekilde arttığını (KİBAS) gösterir.
3
Nörolojik bulguların (pupil muayenesi) değerlendirilmesi
Sağ pupilde genişleme (anisokori) ve ışık refleksinde zayıflama saptandı.
Bu bulgu, sıklıkla epidural veya subdural hematoma bağlı gelişen unkal herniasyonun (beyin fıtıklaşması) göstergesidir.
4
Kontrendike olan girişimin belirlenmesi
Lomber ponksiyonun (LP) elenmesi.
KİBAS varlığında LP yapmak, spinal kanaldaki basıncı aniden düşürerek beyin sapının aşağı doğru yer değiştirmesine (herniasyon) neden olur.

Key Concept

Cushing Triadı ve KİBAS varlığında Lomber Ponksiyon Kontrendikasyonu
Rate this question