72 yaşında erkek hasta, 3 gündür devam eden sağ üst kadran ağrısı, bulantı ve titreme ile … — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$72$ yaşında erkek hasta, $3$ gündür devam eden sağ üst kadran ağrısı, bulantı ve titreme ile yükselen ateş şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde ağır aort darlığı ve son $6$ ay içinde geçirilmiş miyokard enfarktüsü öyküsü mevcuttur. Fizik muayenesinde; ateş $39,2^\circ\text{C}$ , kan basıncı $85/55$ mmHg (sıvı resüsitasyonuna dirençli), nabız $115$ /dakika ve sağ üst kadranda Murphy bulgusu pozitif saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; lökosit $26.000/\text{mm}^3$ , kreatinin $2,4$ mg/dL (bazal: $0,9$ mg/dL), INR $1,8$ ve trombosit $75.000/\text{mm}^3$ olarak bulunuyor. Ultrasonografide safra kesesi duvarı $6$ mm kalınlığında, kese çevresinde mayi mevcut ve kese içerisinde çok sayıda taş izleniyor; koledok çapı $5$ mm olarak ölçülüyor. Tokyo Guidelines $2018$ (TG18) kriterlerine göre, bu hasta için en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

A
Acil şartlarda laparoskopik kolesistektomi uygulanması
Geniş spektrumlu intravenöz antibiyoterapi ile birlikte acil perkütan kolesistostomi uygulanmasıAnswer
C
Safra yollarını dekomprese etmek amacıyla acil endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) yapılması
D
Klinik tablo gerileyene kadar sadece geniş spektrumlu intravenöz antibiyoterapi ve hidrasyon ile takip edilmesi
E
Hastanın genel durumu düzeldikten 48 saat sonra erken laparoskopik kolesistektomi planlanması

Answer

Geniş spektrumlu intravenöz antibiyoterapi ile birlikte acil perkütan kolesistostomi uygulanması

Vaka, Tokyo Guidelines 2018'e göre 'Grade III (Ağır) Akut Kolesistit' olarak sınıflandırılmaktadır. Hastada renal disfonksiyon (

Cr > 2,0

mg/dL), hematolojik disfonksiyon (

INR > 1,5

ve trombosit

< 100.000

) ve kardiyovasküler disfonksiyon (sıvı resüsitasyonuna dirençli hipotansiyon) mevcuttur. TG18 algoritmasına göre Grade III vakalarda eğer hasta yüksek cerrahi risk taşıyorsa (ağır aort darlığı ve yakın zamanda geçirilmiş MI gibi), acil kolesistektomi yerine tıbbi stabilizasyon ve acil safra kesesi drenajı (perkütan kolesistostomi) önerilmektedir.

Step-by-Step Solution

Tanı ve Şiddet Belirleme

Akut Kolesistit, Grade III (Ağır)

Murphy pozitifliği ve USG bulguları tanıyı koydurur. Kreatinin > 2 mg/dL, INR > 1.5, Trombosit < 100.000 ve hipotansiyon varlığı Grade III (organ disfonksiyonu) kriteridir.

Cerrahi Risk Değerlendirmesi

Yüksek Cerrahi Risk

Ağır aort darlığı ve yakın zamanda (son 6 ay) MI öyküsü, ASA IV veya yüksek Charlson Comorbidity Index (CCI) skoru anlamına gelir.

TG18 Yönetim Algoritması Uygulama

Tıbbi Stabilizasyon + Safra Kesesi Drenajı

TG18'e göre Grade III hastalarda, hasta yüksek riskli ise kolesistektomi yerine drenaj (perkütan kolesistostomi) ilk tercihtir.

Key Concept

Tokyo Guidelines 2018 (TG18) Akut Kolesistit Şiddet Sınıflandırması ve Yönetimi

Alternative Method

Eğer perkütan drenaj kontrendike ise (örn. şiddetli koagülopati veya asit), endoskopik ultrason (EUS) eşliğinde transmural safra kesesi drenajı alternatif bir yöntem olabilir.

Estimated Time:2m 30s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Alternative Method

Topics

More questions from this topic