2,5 yaşındaki kız çocuk, bilateral Evre IV vezikoüreteral reflü (VUR) tanısıyla 1 yıldır t… — TUS - Tıpta Uzmanlık Sınavı

$2,5$ yaşındaki kız çocuk, bilateral Evre $IV$ vezikoüreteral reflü ( $VUR$ ) tanısıyla $1$ yıldır trimetoprim-sülfametoksazol profilaksisi almaktadır. Son $6$ ay içinde profilaksi altında iken iki kez ateşli idrar yolu enfeksiyonu ( $İYE$ ) geçiren hastanın, son atağında kateterizasyon ile alınan idrar kültüründe $8 \times 10^4$ $KOB/mL$ $E. coli$ üremiştir. Yapılan kontrol dimerkaptosüksinik asit ( $DMSA$ ) sintigrafisinde, tanı anındaki ilk sintigrafide bulunmayan sol böbrek üst polde yeni bir skar alanı saptanmıştır. Fizik muayenesinde dışkılama alışkanlığının haftada iki kez, sert ve ağrılı olduğu öğrenilmiştir.

Bu hastanın klinik yönetimi ile ilgili en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A
Profilaktik antibiyotik dozunun artırılması ve $3$ ay sonra işeme sistoüretrografisinin ( $VCUG$ ) tekrarlanması
Mesane ve bağırsak disfonksiyonu ( $BBD$ ) yönünden tedaviye başlanması ve cerrahi düzeltme planlanmasıAnswer
C
Antibiyotik profilaksisinin sonlandırılarak hastanın her ay idrar kültürü ile yakın takibe alınması
D
Acil şartlarda perkütan nefrostomi takılarak idrar akışının proksimalden diversiyonu
E
Tekrarlayan enfeksiyonlar nedeniyle bilateral nefrektomi ve renal replasman tedavisi hazırlığı

Answer

Mesane ve bağırsak disfonksiyonu (BBD) yönünden tedaviye başlanması ve cerrahi düzeltme planlanması en uygun yaklaşımdır.

Vezikoüreteral reflü izleminde cerrahi müdahale kararı; reflünün evresi, hastanın yaşı, profilaksiye uyum ve en önemlisi profilaksi altında febril İYE (breakthrough) geçirilmesi ile yeni skar oluşumuna dayanır. Evre

IV

gibi yüksek dereceli reflüsü olan ve yeni parankimal hasar (skar) gelişen bu hastada cerrahi düzeltme gereklidir. Ancak fizik muayenede saptanan kabızlık bulguları, hastada mesane ve bağırsak disfonksiyonu (BBD) olduğunu gösterir. BBD, reflünün kendiliğinden düzelmesini engellediği gibi cerrahi başarıyı da olumsuz etkileyen en önemli faktördür. Bu nedenle tedavi planına BBD yönetimi mutlaka dahil edilmelidir.

Step-by-Step Solution

Enfeksiyon tanısının doğrulanması

Kateterizasyon ile

8 \times 10^4

KOB/mL

üreme saptanması (

>5 \times 10^4

), semptomatik bir çocukta İYE tanısı için yeterlidir.

İleri yönetim kararı için önce mevcut atağın gerçek bir 'breakthrough' (kırılma) enfeksiyonu olduğu kanıtlanmalıdır.

Böbrek parankim hasarının değerlendirilmesi

DMSA

sintigrafisinde yeni skar saptanması, tıbbi tedavinin (profilaksi) böbreği korumada yetersiz kaldığını gösterir.

VUR cerrahi endikasyonlarının en önemlilerinden biri profilaksi altında yeni skar oluşumudur.

Eşlik eden faktörlerin analizi

Hastada haftada iki kez sert dışkılama olması, mesane ve bağırsak disfonksiyonunun (BBD) bir parçası olan kabızlığa işaret eder.

BBD tedavi edilmezse VUR cerrahisinin başarısı düşer ve enfeksiyonlar cerrahi sonrası da devam edebilir.

Nihai yönetim planı

BBD tedavisi (laksatifler, diyet, işeme eğitimi) ile birlikte cerrahi (reimplantasyon veya endoskopik enjeksiyon) planlanır.

Evre

IV

VUR, yeni skar ve breakthrough enfeksiyon varlığı cerrahi gerektirir.

Key Concept

Vezikoüreteral reflüde cerrahi endikasyonlar ve eşlik eden mesane-bağırsak disfonksiyonunun yönetimi.

Practice More

VUR evrelemesi ve hangi evrede cerrahi başarının daha yüksek olduğunu tekrar ediniz.

Estimated Time:2m 30s

Question

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More

Topics

More questions from this topic