Question

$69$ yaşında erkek hasta, son $4$ aydır hem katı hem de sıvı gıdalara karşı hızla ilerleyen yutma güçlüğü, retrosternal dolgunluk hissi ve bu süreçte $14$ $kg$ kilo kaybı şikayetiyle başvuruyor. Baryumlu özofagus grafisinde distal özofagusta kısa segmentli daralma ve proksimalde hafif dilatasyon izleniyor. Yapılan yüksek çözünürlüklü manometride ($HRM$), alt özofagus sfinkter ($AÖS$) gevşeme basıncı ($IRP$) $28$ $mmHg$ (normal < $15$ $mmHg$) saptanırken, özofagus gövdesinde tüm yutmaların aperistaltik olduğu görülüyor. Endoskopik değerlendirmede lümen içinde gıda artıkları izlenmiş, endoskop $AÖS$ hattından mideye geçerken belirgin bir dirençle karşılaşılmıştır. Bu klinik tabloya yol açan en olası etiyolojik faktör aşağıdakilerden hangisidir?