Examkin

Question

Difficulty: Very hardÇoklu Travma ve Yaralanmalar

1010 yaşında bir çocuk, yüksekten düşme sonrası gelişen Grade III dalak laserasyonu tanısıyla çocuk yoğun bakım ünitesinde operatif olmayan (konservatif) yöntemle izlenmektedir. İzleminin 66. saatinde hastanın nabız hızı 110/dk110/\text{dk}'dan 155/dk155/\text{dk}'ya yükselmiş, kan basıncı 105/70 mmHg105/70\text{ mmHg}'den 75/45 mmHg75/45\text{ mmHg}'ye gerilemiş ve kapiller dolum zamanı 44 saniye olarak ölçülmüştür. Hastaya 20 ml/kg20\text{ ml/kg} izotonik kristaloid bolusu ve ardından 10 ml/kg10\text{ ml/kg} eritrosit süspansiyonu (ES) verilmesine rağmen vital bulgularında düzelme sağlanamamıştır. Bu aşamada hastanın yönetimi için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

  1. A
    Bir kez daha 20 ml/kg20\text{ ml/kg} eritrosit süspansiyonu vererek hemodinamik stabiliteyi beklemek
  2. Acil laparotomi ile cerrahi kanama kontrolü sağlamakAnswer
  3. C
    Hastada gelişen taşikardiyi hipokloremik metabolik alkaloz bulgusu olarak değerlendirip amonyum klorür infüzyonu başlamak
  4. D
    Kan basıncını yükseltmek ve renal perfüzyonu korumak için acil adrenalin (0.01 mg/kg0.01\text{ mg/kg}) iv bolus uygulamak
  5. E
    Şok tablosu derinleştiği için ileri yaşam desteği protokolüne geçerek 15:215:2 oranında ventilasyon desteği sağlamak

Answer

Resüsitasyona yanıtsızlık nedeniyle acil laparotomi ile cerrahi kanama kontrolü sağlanması en uygun yaklaşımdır.
Çocukluk çağı künt batın travmalarında solid organ yaralanmalarının (dalak, karaciğer) %\% 90'dan fazlası operatif olmayan yöntemlerle başarıyla yönetilir. Ancak bu yönetim stratejisinin en kritik kuralı, hastanın hemodinamik olarak stabil olmasıdır. Bu vakada olduğu gibi, Grade III bir yaralanma izlenirken hastanın vitallerinin bozulması ve toplamda 30 ml/kg30\text{ ml/kg} üzerinde sıvı/kan replasmanına rağmen instabilitenin sürmesi 'Operatif Olmayan Yönetimin Başarısızlığı' (Failure of NOM) olarak tanımlanır. Bu durumda en uygun ve hayat kurtarıcı adım vakit kaybetmeden acil laparotomi yapılarak kanama odağının cerrahi olarak kontrol edilmesidir.

Step-by-Step Solution

1
Hemodinamik durumu ve resüsitasyon yanıtını analiz etme
Hasta kristaloid ve kan transfüzyonuna rağmen instabil (yanıtsız/non-responder) durumdadır.
Çocuklarda solid organ yaralanmalarında cerrahi kararını yaralanmanın derecesi (grade) değil, hastanın fizyolojik yanıtı belirler.
2
Operatif olmayan izlem (NOM) kriterlerini değerlendirme
Operatif olmayan izlemin başarısızlığı (Failure of NOM) saptanmıştır.
Yeterli sıvı ve kan resüsitasyonuna rağmen (genellikle >20−40 ml/kg>20-40\text{ ml/kg} toplam volüm veya >10−20 ml/kg>10-20\text{ ml/kg} kan ürünü) düzelmeyen instabilite cerrahi endikasyondur.
3
Definitif tedavi planlama
Acil laparotomi.
Kanamanın kontrol altına alınması için cerrahi müdahale geciktirilmemelidir.

Key Concept

Çocuklarda Solid Organ Yaralanmalarında Cerrahi Endikasyonlar

Alternative Method

Eğer imkanlar kısıtlıysa, masif transfüzyon protokolü (MTP) aktif edilerek hasta ameliyathaneye transfer edilirken pelvik stabilizasyon gibi ek önlemler de gözden geçirilmelidir.
Estimated Time:2m 30s
Rate this question

Topics

Çoklu Travma ve Yaralanmalar

More questions from this topic