Gastroenteroloji

$40$ yaşında, kilolu kadın hasta, son bir yıldır tekrarlayan, özellikle ağır ve yağlı yemeklerden sonra sağ üst kadranda başlayan ve yaklaşık $2$ saat içinde kendiliğinden tamamen geçen şiddetli ağrı şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde sağ üst kadranda hafif hassasiyet dışında bulgu saptanmıyor; ateşi $36,7^\circ C$ ve Murphy belirtisi negatiftir. Laboratuvar tetkiklerinde lökosit sayısı ve karaciğer fonksiyon testleri normal sınırlarda bulunmuştur. Tüm batın ultrasonografisinde safra kesesi içinde multipl milimetrik taşlar saptanmış, safra kesesi duvar kalınlığı normal ($2$ mm) olarak ölçülmüştür. Bu klinik tabloya göre, hastada planlanması gereken en uygun yönetim aşağıdakilerden hangisidir?

Alkole bağlı karaciğer sirozu tanısıyla takip edilen 58 yaşındaki erkek hasta, karın şişliğinde artış ve idrar miktarında azalma şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede batın asitik ve skleralar ikterik saptanıyor; hipotansiyon veya şok bulgusu izlenmiyor.

Laboratuvar tetkiklerinde; serum kreatinin değeri 5 gün önceki 1.0 mg/dL seviyesinden 2.2 mg/dL'ye yükselmiş olarak bulunuyor. İdrar analizinde proteinüri saptanmıyor ve eritrosit görülmüyor (sediment normal). Renal ultrasonografide parankim hastalığı veya obstrüksiyon bulgusu izlenmiyor.

Uluslararası Asit Kulübü (ICA) kriterlerine göre, bu hastada Hepatorenal Sendrom (HRS-AKI) tanısını kesinleştirmek ve vazokonstriktör tedaviye geçiş kararını vermek için aşağıdaki durumlardan hangisinin gerçekleşmesi zorunludur?

$42$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır devam eden epigastrik ağrı, bulantı ve kilo kaybı şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde bilateral pretibial ödem saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum albümin düzeyi $2,2$ g/dL olarak ölçülüyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde mide fundus ve korpusunda antrumu tutmayan, beyin kıvrımlarını andıran dev mukoza katlantıları izleniyor. Biyopsi sonucunda foveolar hiperplazi ve glandüler atrofi rapor ediliyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında kadın hasta, son $6$ aydır özellikle katı gıdalarla belirginleşen yutma güçlüğü ve halsizlik şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde dilde papillalarda silinme (atrofik glossit) ve tırnaklarda çökme (koilonişi) izleniyor. Yapılan tetkiklerde saptanan değerler aşağıdaki tabloda verilmiştir:

Bu hastada disfajiye neden olan en olası patoloji aşağıdakilerden hangisidir?

Epigastrik ağrı ve kilo kaybı nedeniyle tetkik edilen $52$ yaşında bir erkek hastada yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde; mide gövdesini (korpus) çevreleyen, lümende daralmaya yol açan ancak belirgin bir kitle oluşturmayan infiltratif bir lezyon saptanıyor. Biyopsi sonucu 'taşlı yüzük hücreli karsinom' olarak raporlanıyor.

Bu klinik ve histopatolojik bulgulara sahip hasta hakkında, Lauren sınıflaması göz önüne alındığında aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$32$ yaşında erkek hasta, son $1$ yıldır devam eden karın ağrısı, kilo kaybı ve ishal şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede ağız içinde aftöz ülserler saptanıyor. Kolonoskopide terminal ileumda "parke taşı" görünümü ve derin lineer ülserler; biyopside ise transmural inflamasyon ve non-kazeifiye granülomlar görülmesi üzerine Crohn hastalığı tanısı konuyor. Steroid bağımlı seyreden hastaya "steroid koruyucu" etki sağlaması ve remisyonun sürdürülmesi amacıyla Azatioprin başlanması planlanıyor.

Bu hastada Azatioprin tedavisine bağlı gelişebilecek hayatı tehdit edici kemik iliği toksisitesi (pansitopeni) riskini öngörmek için tedavi öncesi bakılması gereken en uygun tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, bilinen alkolik karaciğer sirozu tanısıyla takip edilirken son birkaç gündür gelişen uyku düzeninde bozulma, ellerde titreme ve konfüzyon şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenede asit saptanıyor ve asteriksis (flapping tremor) pozitif bulunuyor. Laboratuvar incelemesinde; Serum $K^+: 3.1$ mEq/L, $Na^+: 136$ mEq/L, $BUN: 48$ mg/dL, Kreatinin: $1.2$ mg/dL saptanıyor. Hastanın son bir haftadır yoğun diüretik (furosemid ve spironolakton) kullandığı öğreniliyor. Bu hastada hepatik ensefalopatiyi tetikleyen temel neden ve izlenmesi gereken en uygun tedavi stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

32 yaşında kadın hasta, 5 yıldır Crohn hastalığı (ileokolik tutulum) tanısıyla takip edilmektedir. Son 1 aydır diyare ve sağ alt kadran ağrısında artış olan hastanın fizik muayenesinde, her iki bacak ön yüzünde (pretibial bölge) ağrılı, eritematöz nodüler lezyonlar saptanıyor. Bu hasta ve İnflamatuar Bağırsak Hastalıkları (İBH) seyrinde görülen deri bulguları ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

$62$ yaşında erkek hasta, daha önce herhangi bir mide şikayeti veya kronik hastalık öyküsü olmaksızın ani gelişen masif hematemez şikayetiyle acil servise getiriliyor. Alkol veya NSAİİ kullanım öyküsü saptanmayan hastanın yapılan acil üst GİS endoskopisinde; mide proksimalinde (kardia komşuluğunda), çevresinde herhangi bir ülser veya enflamasyon bulgusu olmayan, tamamen normal görünümlü bir mukoza zemininde, yaklaşık $2$ mm'lik bir mukoza defektinden fışkırır tarzda aktif arteriyel kanama (pulsatil) izleniyor. Bu klinik tablo için en olası tanı ve kanama nüksünü önlemede en etkili endoskopik tedavi yöntemi aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?

Halsizlik, sarılık ve yaygın eklem ağrısı şikayetiyle polikliniğe getirilen $14$ yaşındaki kız hastanın özgeçmişinde $3$ yıldır Tip $1$ Diyabetes Mellitus tanısı ile insülin kullanımı mevcuttur. Fizik muayenede hepatomegali ve hafif ikter saptanmıştır. Yapılan laboratuvar incelemelerinde aşağıdaki sonuçlar elde edilmiştir:

Karaciğer biyopsisinde 'arayüz hepatiti' (interface hepatitis) ve yoğun plazma hücresi infiltrasyonu saptanan bu hastada, klinik tablo ile uyumlu Tip 2 otoimmün hepatit tanısını doğrulamak için istenmesi gereken en özgül antikor aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında erkek hasta, rutin sağlık kontrolü amacıyla polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde $1988$ yılında geçirdiği bir trafik kazası sonrası kan transfüzyonu yapıldığı öğreniliyor. Fizik muayenesi doğal olan hastanın laboratuvar incelemesinde $ALT: 55\ U/L$ (Normal: $< 40\ U/L$) saptanıyor. Bu hastada kronik hepatit $C$ taraması amacıyla öncelikle istenmesi gereken tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

Karaciğer sirozu tanısıyla takip edilen 54 yaşında erkek hasta poliklinik kontrolüne geliyor. Daha önce hiç gastrointestinal kanama öyküsü olmayan hastaya yapılan tarama endoskopisinde, yemek borusunda lümeni daraltan ve üzerinde kırmızı renk değişiklikleri (red signs) bulunan büyük boy (Grade III) özofagus varisleri saptanıyor. Hastanın vital bulgularında nabız $76$/dakika, kan basıncı $120/70$ mmHg olarak ölçülüyor.

Bu hastada ilk varis kanamasını önlemek (primer profilaksi) amacıyla uygulanması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında erkek hasta, son $6$ aydır devam eden, özellikle yağlı yemeklerden sonra belirginleşen karın şişliği, iştahsızlık ve kötü kokulu, tuvaletten temizlenmesi zor, yağlı dışkılama (steatore) şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde yaklaşık $20$ yıldır günde $80$ gramın üzerinde alkol kullanım öyküsü mevcuttur. Fizik muayenesinde vücut kitle indeksi $19$ $kg/m^2$ saptanan hastanın epigastrik bölgesinde derin palpasyonla hafif hassasiyet dışında bulgu saptanmıyor. Bu hastada kronik pankreatit zemininde gelişen ekzokrin pankreas yetmezliği tanısını desteklemek için kullanılabilecek en duyarlı non-invaziv test aşağıdakilerden hangisidir?

$49$ yaşında erkek hasta, alkole bağlı karaciğer sirozu tanısı ile takip ediliyor. Son bir haftadır artan karın şişliği ve nefes darlığı şikayetleri ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenede batın gergin, asit sıvısı mevcut ve solunum sıkıntısı gözleniyor. Hastaya terapötik (boşaltıcı) parasentez yapılması planlanıyor. İşlem öncesi bakılan laboratuvar değerleri şöyledir:

* INR: $1.9$
* Trombosit: $42.000/mm^3$
* Bilirubin: $2.8\ mg/dL$
* Kreatinin: $1.1\ mg/dL$

Bu hastada parasentez işlemi öncesi kanama riskini yönetmek için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında erkek hasta, yaklaşık $10$ yıldır alkolik siroz tanısıyla takip edilmektedir. Son $3$ aydır giderek artan nefes darlığı şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Hastanın fizik muayenesinde belirgin "spider" anjiyomlar, palmar eritem ve çomak parmak saptanıyor. Hastanın dispnesinin ayakta dururken belirginleştiği, yatar pozisyonda ise azaldığı (platipne) gözleniyor. Oda havasında yapılan nabız oksimetresinde $SaO_2$ değeri oturur pozisyonda $\%89$, yatar pozisyonda ise $\%95$ (ortodeoksi) ölçülüyor. Dinlemekle akciğer sesleri doğal saptanıyor.

Bu hastadaki klinik tablo ve hipokseminin en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında erkek hasta, $6$ hafta önce geçirdiği ağır akut biliyer pankreatit atağı sonrası poliklinik kontrolüne geliyor. Hasta son $1$ haftadır yemeklerden sonra belirginleşen erken doyma ve epigastrik bölgede dolgunluk hissi tanımlıyor. Yapılan fizik muayenede epigastrik bölgede palpasyonla hafif hassas, yaklaşık $8$ cm çapında düzgün sınırlı kitle saptanıyor. Üst abdominal USG'de pankreas korpus komşuluğunda $7,5$ cm çapında, ince duvarlı, içerisinde debris bulunmayan hipoekoik kistik lezyon izleniyor. Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$30$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır devam eden kanlı ishal ve karın ağrısı şikayetleriyle başvuruyor. Hastaya yapılan kolonoskopi ve biyopsi sonucunda ülseratif kolit tanısı konuluyor. Aşağıdakilerden hangisi bu hastada saptanması beklenen özelliklerden biri değildir?

$44$ yaşında kadın hasta, ani başlayan epigastrik ağrı ve bulantı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde epigastrik hassasiyet dışında özellik saptanmıyor. Laboratuvar incelemesinde serum amilaz düzeyi $1200$ U/L (N: $0-110$), lipaz düzeyi $1500$ U/L (N: $0-160$) bulunuyor. Abdominal ultrasonografide safra kesesinde multipl milimetrik taşlar saptanıyor; koledok çapı $5$ mm olup normal izleniyor. Hastanın takibinde klinik tablosu hızla düzeliyor, yatışının $3$. gününde oral alımı tolere ediyor ve karaciğer fonksiyon testleri tamamen normale dönüyor. Bu hastada biliyer pankreatit nüksünü önlemek için kolesistektomi zamanlamasıyla ilgili en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$24$ yaşında kadın hasta, son $2$ aydır devam eden karın ağrısı ve günde $5-6$ kez olan kanlı ishal şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede sol alt kadranda hassasiyet saptanıyor. Yapılan kolonoskopide rektumdan başlayıp proksimale doğru kesintisiz (kontinu) devam eden mukoza ödemi, hiperemi ve frajilite izleniyor. Biyopside kript apseleri ve goblet hücrelerinde azalma saptanırken granüloma rastlanmıyor. Bu klinik tabloya sahip hastada aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması en olasıdır?

$32$ yaşında kadın hasta, bilinen ülseratif kolit tanısıyla takip edilmektedir. On gündür devam eden, günde $12$-$15$ kez kanlı-mukuslu dışkılama, tenesmus ve şiddetli kramp tarzı karın ağrısı şikayetleriyle yatırılıyor. Fizik muayenesinde ateş $38,5^{\circ}C$, nabız $110/dk$, batında yaygın hassasiyet saptanıyor; ancak rebound veya defans izlenmiyor. Laboratuvar tetkiklerinde; Hemoglobin $8,8 \text{ g/dL}$, CRP $85 \text{ mg/L}$, Albümin $2,5 \text{ g/dL}$ ve Potasyum $3,2 \text{ mEq/L}$ olarak saptanıyor. Ayakta direkt karın grafisinde kolon segmentlerinde dilatasyon izlenmiyor. İntravenöz $60 \text{ mg/gün}$ metilprednizolon ve sıvı-elektrolit replasmanı başlanıyor. Tedavinin $72$. saatinde yapılan değerlendirmede hastanın dışkılama sayısının günde $10$ kez (kanlı) olduğu ve CRP değerinin $50 \text{ mg/L}$ seyrettiği görülüyor. Bu aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?