Hematoloji

32 yaşında erkek hasta, giderek artan halsizlik, efor dispnesi ve son bir yıldır eşlik eden kronik kuru öksürük şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinden 20'li yaşların başından itibaren saçlarının belirgin şekilde ağardığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde konjonktivalarda solukluk, tırnaklarda distrofik ve atrofik değişiklikler, boyun ve göğüs bölgesinde ağsı (retiküler) hiperpigmentasyon alanları saptanıyor.

Aşağıdaki tabloda hastanın laboratuvar bulguları verilmiştir:

Kemik iliği biyopsisinde yağlı doku artışı ve belirgin hiposelülerite izlenirken, toraks bilgisayarlı tomografisinde akciğer bazallerinde interstisyel fibrozis ile uyumlu görünümler saptanıyor. Bu klinik tabloya sahip bir hastada kemik iliği yetmezliğinden sorumlu tutulan temel moleküler mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

63 yaşında kadın hasta, 3 aydır devam eden halsizlik, gece terlemeleri ve karın sol üst kadranda dolgunluk hissi şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede dalak kosta yayını 4 cm geçecek şekilde palpabl saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde Hemoglobin: 12.8 g/dL, Lökosit: 14.200/mm³, Trombosit: 920.000/mm³ ve LDH: 520 U/L (N: <250) olarak bulunuyor. *JAK2 V617F* mutasyonu pozitif saptanıyor. Kemik iliği biyopsisinde yaşa göre artmış selülarite, granülositoz ve kümeleşme eğilimi gösteren atipik (bulutsu/balon benzeri çekirdekli) megakaryositler izlenirken, retikülin lif artışı saptanmıyor (MF-0). Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$23$ yaşında erkek hasta, acil servise $3$ gündür devam eden şiddetli halsizlik, gözlerde sararma ve karın ağrısı şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın bilincinin hafif konfüze olduğu ve sorulanlara gecikmeli yanıt verdiği gözleniyor. Özgeçmişinde bilinen bir kronik hastalık öyküsü bulunmuyor.

Fizik muayenede skleralar belirgin ikterik, batın muayenesinde sağ üst kadranda hassasiyet mevcut, ancak belirgin organomegali saptanmıyor. Nörolojik muayenede hafif 'flapping tremor' (asteriksis) izleniyor.

Laboratuvar bulguları aşağıda verilmiştir:

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, hastadaki hemolitik aneminin etyolojisinde en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında erkek hasta, boyun sağ tarafında ve sağ kasık bölgesinde yaklaşık $5$ aydır var olan, ağrısız kitleler nedeniyle başvuruyor. Hastanın son $3$ aydır devam eden, vücut ağırlığının $\%12$’sini kapsayan kilo kaybı ve akşamları yükselen ateşi mevcuttur. Yapılan fizik muayenede sağ servikal bölgede $4 \text{ cm}$ ve sağ inguinal bölgede $3 \text{ cm}$ boyutlarında, mobil, lastik kıvamında lenfadenopatiler saptanıyor. Servikal lenf nodu biyopsisinde Reed-Sternberg hücreleri izleniyor; immünohistokimyasal incelemede bu hücrelerin CD15 ve CD30 pozitif olduğu saptanıyor. Batın tomografisinde inguinal bölge dışında ek patoloji izlenmiyor. Bu hasta için Ann Arbor sınıflamasına göre en olası evre aşağıdakilerden hangisidir?

$34$ yaşında kadın hasta, bir haftadır devam eden halsizlik ve burun kanaması şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede yaygın ekimoz ve peteşiler saptanıyor; organomegali veya lenfadenopati saptanmıyor. Laboratuvar incelemesinde; hemoglobin $8.2$ g/dL, lökosit $74.000/\text{mm}^3$, trombosit $22.000/\text{mm}^3$ bulunuyor. Koagülasyon panelinde fibrinojen $105$ mg/dL (N: $200$-$400$) ve D-dimer $4.5$ $\mu$ g/mL (N: <$0.5$) olarak saptanıyor. Periferik yaymada "böbreksi" (reniform) nükleuslu, geniş sitoplazmalı ve granülleri belirgin olmayan blastik hücreler izleniyor. Akım sitometrisinde bu hücrelerin Myeloperoksidaz (MPO) ile güçlü pozitif boyandığı; Terminal deoksinükleotidil transferaz (TdT), CD34 ve HLA-DR negatif olduğu saptanıyor. Bu hastada tanıyı kesinleştirmek için öncelikle hangi genetik inceleme istenmelidir?

60 yaşında erkek hasta, rutin sağlık taramasında saptanan lökositoz nedeniyle değerlendiriliyor. Herhangi bir semptomu olmayan hastanın fizik muayenesinde patolojik lenfadenopati, splenomegali veya hepatomegali saptanmıyor. Yapılan laboratuvar ve immünofenotipleme sonuçları aşağıda sunulmuştur:

Bu klinik ve laboratuvar verilerine göre, hasta için aşağıdakilerden hangisi söylenebilir?

$24$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır giderek artan halsizlik, eforla gelen nefes darlığı ve sık tekrarlayan akciğer enfeksiyonları şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde hastanın boyu $154$ cm ($3$ persentil altı) olarak ölçülüyor. Gövdesinde yaygın hiperpigmente maküller ve bilateral başparmak hipoplazisi saptanıyor. Laboratuvar incelemelerinde pansitopeni ve makrositoz belirleniyor. Yapılan kemik iliği biyopsisinde iliğin %85'inin yağ dokusundan oluştuğu, hematopoetik hücrelerin belirgin azaldığı ve malign infiltrasyon bulunmadığı raporlanıyor.

Bu hastada kesin etiyolojik tanıyı koymak için öncelikle yapılması gereken tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

$64$ yaşında erkek hasta, halsizlik ve karın sol üst kadranında dolgunluk hissi ile başvuruyor. Yapılan laboratuvar incelemelerinde hemoglobin $12,6 g/dL$, lökosit sayısı $13.200/mm^3$, trombosit sayısı $920.000/mm^3$ ve serum $LDH$ düzeyi $510 U/L$ (Normal: $<250 U/L$) olarak saptanıyor. Fizik muayenede dalak kosta kenarını $3 cm$ geçiyor. Kemik iliği biyopsisinde hücresel artış izlenmekle birlikte retikülin lif artışı saptanmıyor (Evre $0$). Bu hastada prefibrotik primer miyelofibrozis ($Pre-PMF$) tanısını, esansiyel trombositemiden ($ET$) ayırt etmede en değerli kemik iliği morfolojik bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

55 yaşında erkek hasta, son 2 aydır artan halsizlik ve gece terlemesi şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde sol servikal zincirde 2 cm, sağ aksiller bölgede 1.5 cm çapında hareketli lenf nodları saptanıyor; dalak kosta yayını 2 cm geçiyor. Tam kan sayımında Lökosit: 42.000/mm³, Hemoglobin: 12.8 g/dL, Trombosit: 160.000/mm³ bulunuyor. Periferik yaymada %85 oranında matür lenfositler ve yaygın Grumprecht (sepet) hücreleri izleniyor. Akım sitometrik incelemede CD5(+), CD19(+), CD23(+), CD20(zayıf) ve sIg(zayıf) saptanarak Kronik Lenfositik Lösemi (KLL) tanısı konuluyor. Hastanın prognozunu belirlemek amacıyla yapılan ileri moleküler ve genetik incelemelerde, aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması en kötü prognoza ve standart kemoterapiye dirence işaret eder?

$24$ yaşında erkek hasta, idrar yolu enfeksiyonu nedeniyle başlanan trimetoprim-sulfametoksazol tedavisinin $3$. gününde ani gelişen halsizlik, sırt ağrısı ve koyu renkli (çay rengi) idrar çıkarma şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde skleraların ikterik olduğu saptanıyor ve splenomegali saptanmıyor. Laboratuvar incelemesinde hemoglobin $8.5 \text{ g/dL}$, indirekt bilirubin $3.2 \text{ mg/dL}$, laktat dehidrogenaz (LDH) $850 \text{ U/L}$ ve haptoglobin düzeyi ileri derecede düşük bulunuyor. Bu hastanın periferik yaymasında görülmesi en olası bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

55 yaşında erkek hasta; banyo sonrası gelişen şiddetli kaşıntı, baş ağrısı ve yüzünde kızarıklık şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde pletorik görünüm ve splenomegali saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde hemoglobin $18.8$ $g/dL$, hematokrit $\%58$, lökosit $13.500/mm^3$ ve trombosit $520.000/mm^3$ olarak bulunuyor. Bu hastada tanıyı desteklemek amacıyla beklenen en olası bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, akciğer tüberkülozu nedeniyle $4$ aydır izoniazid, rifampisin, pirazinamid ve etambutol içeren kombine antitüberküloz tedavi almaktadır. Son zamanlarda giderek artan halsizlik ve solukluk şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan laboratuvar incelemelerinde aşağıdaki sonuçlar elde ediliyor:

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

24 yaşında erkek hasta, son 2 haftadır giderek artan halsizlik, çabuk yorulma ve diş eti kanaması şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan laboratuvar incelemesinde hemoglobin $7.5 \text{ g/dL}$, beyaz küre $1,800/\text{mm}^3$ (mutlak nötrofil sayısı $550/\text{mm}^3$) ve trombosit $18,000/\text{mm}^3$ saptanıyor. Periferik yaymasında blast veya displastik bulgu izlenmiyor. Hastaya yapılan kemik iliği biyopsisinde hücresellik $\%20$ olarak raporlanıyor ve hematopoetik hücrelerin yerini büyük oranda yağ dokusunun aldığı görülüyor.

Bu klinik tabloya sahip bir hastada aşağıdakilerden hangisinin saptanması, tanıdan uzaklaştırıcı bir bulgudur?

$30$ yaşında kadın hasta, son birkaç aydır devam eden halsizlik ve nefes darlığı şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın öyküsünden yoğun adet kanamaları olduğu öğreniliyor. Yapılan laboratuvar incelemesinde hemoglobin $9$ $g/dL$, $MCV$ $72$ $fL$ ve $RDW$ değeri $\%18$ ($yüksek$) saptanıyor. Demir eksikliği anemisi ön tanısı konulan bu hastanın periferik yayma incelemesinde aşağıdakilerden hangisinin görülmesi tanıyı en çok destekler?

$46$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır devam eden ve vücut ağırlığının $\%12$'sini kaybetmesine neden olan iştahsızlık ile gece terlemesi şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde bilateral aksiller bölgede büyüklüğü $2-3$ cm olan ağrısız lenfadenopatiler saptanıyor. Toraks ve batın BT incelemesinde mediastinal, aksiller ve paraaortik lenf nodlarında patolojik boyutta büyüme izleniyor. Yapılan kemik iliği biyopsisinde Reed-Sternberg hücreleri saptanırken, eksizyonel lenf nodu biyopsisinde CD15 (+), CD30 (+) ve CD20 (-) sonuçları alınıyor. Bu hasta için en uygun klinik evreleme aşağıdakilerden hangisidir?

Kalıtsal sferositoz tanısı ile izlenen $24$ yaşındaki bir erkek hasta, yaklaşık $3$ gündür devam eden yüksek ateş, boğaz ağrısı ve halsizlik şikayetlerini takiben gelişen ciddi nefes darlığı nedeniyle acil servise başvuruyor. Yapılan laboratuvar incelemelerinde saptanan değerler aşağıda sunulmuştur:

Bu hastadaki klinik tabloyu açıklayan en olası mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

52 yaşında erkek hasta, son 6 aydır belirginleşen halsizlik ve çabuk yorulma şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Özgeçmişinde 10 yıl önce peptik ülser perforasyonu nedeniyle geçirilmiş Billroth II parsiyel gastrektomi öyküsü mevcut. Fizik muayenede solukluk dışında özellik saptanmıyor. Laboratuvar bulguları şu şekildedir:

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, hastadaki aneminin en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$70$ yaşında erkek hasta, $1$ yıl önce tanı alan ve rutin izlemde olan Kronik Lenfositik Lösemi (KLL) nedeniyle kontrole geliyor. Son $2$ aydır artan halsizlik ve efor dispnesi tanımlayan hastanın fizik muayenesinde konjonktivalar soluk, bilateral aksiller $2$ cm lenfadenopati ve kosta kenarını $4$ cm geçen splenomegali saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde Hb: $8.5$ g/dL, MCV: $88$ fL, Retikülosit: $\%0.4$, lökosit: $125.000/\mu L$ ($\%90$ lenfosit), trombosit: $160.000/\mu L$ ölçülüyor. Periferik yaymada çok sayıda ezilmiş (smudge) hücre görülüyor. İmmünfenotiplemede $CD5(+)$, $CD19(+)$, $CD23(+)$, $CD20$ (zayıf) ve $ZAP-70(+)$ saptanırken; sitogenetik incelemede $del(11q)$ izleniyor. Bu hastanın klinik durumu ve yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

18 yaşındaki erkek hasta, çocukluğundan beri devam eden halsizlik ve zaman zaman gözlerde sararma şikayetiyle başvuruyor. Hastanın öyküsünden 12 yaşında safra kesesi taşı nedeniyle operasyon geçirdiği öğreniliyor. Fizik muayenede skleralarda subikter ve 4 cm splenomegali saptanıyor.

Laboratuvar tetkiklerinde şu bulgular elde ediliyor:

Hemoglobin: $9.2\ g/dL$
MCV: $96\ fL$
Retikülosit: $\%12$
LDH: Artmış
İndirekt Bilirubin: $3.5\ mg/dL$
Direkt Coombs: Negatif

Periferik yaymada polikromazi ve ekinositler (burr cells) izlenirken, sferosit görülmüyor. Ozmotik frajilite testi normal olarak değerlendiriliyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

66 yaşında erkek hasta, son 3 aydır giderek artan halsizlik, efor dispnesi ve sık tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları şikayetleriyle iç hastalıkları polikliniğine başvuruyor. Fizik muayenesinde konjonktivalarda solukluk saptanırken, organomegali veya lenfadenopati izlenmiyor.

Laboratuvar bulguları şöyledir:
- Hemoglobin: $7,8 \, g/dL$
- MCV: $108 \, fL$
- Lökosit: $2.600 / \mu L$ (Mutlak nötrofil sayısı: $900 / \mu L$)
- Trombosit: $52.000 / \mu L$

Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisinde:
- Hiperselüler kemik iliği, tüm serilerde belirgin displazi ve $\%12$ oranında miyeloblast saptanıyor.
- Bazı miyeloblastlarda Auer cisimcikleri izleniyor.

Sitogenetik ve moleküler analiz:
- $46,XY,del(5q)[20]$ (İzole del(5q))
- $TP53$ mutasyon analizi: İki farklı lokusta mutasyon saptanmış olup, varyant alel frekansı (VAF) $\%55$ olarak bildirilmiştir.

Güncel Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ/WHO 2022) sınıflamasına göre bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?