Kardiyoloji

$68$ yaşında erkek hasta, son $2$ saattir devam eden, istirahatle tam geçmeyen ve sol kola yayılan baskı tarzında göğüs ağrısı ile acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde tip $2$ diyabet ve hipertansiyon öyküsü mevcuttur. Fizik muayenesinde kan basıncı $155/95$ mmHg, nabız $92$/dk ve solunum sayısı $18$/dk saptanıyor. Kardiyak oskültasyonda ek ses veya üfürüm duyulmuyor, akciğer bazallerinde rall saptanmıyor. Başvuru anındaki EKG'de $V_4-V_6$ derivasyonlarında $1.5$ mm horizontal ST segment depresyonu izleniyor. Laboratuvar incelemesinde başvuru troponin I değeri $0.4$ ng/mL (Normal: $<0.04$), $1$. saat kontrol troponin I değeri ise $1.8$ ng/mL olarak saptanıyor. GRACE risk skoru $152$ olarak hesaplanan bu hasta için en uygun revaskülarizasyon stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

$26$ yaşında erkek hasta, halı saha maçı sırasında gelişen göğüs ağrısı ve çarpıntı şikayeti ile başvuruyor. Fizik muayenesinde sol sternal sınır boyunca duyulan sistolik ejeksiyon üfürümünün Valsalva manevrası ile arttığı, aktif çömelme (squatting) ile azaldığı saptanıyor. Bu hastada sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonunu tetikleyip semptomların kötüleşmesine neden olabileceği için kullanılmaması gereken ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, ani başlayan çarpıntı ve sersemlik hissi ile acil servise başvuruyor. Hastanın fizik muayenesinde boyun venöz dolgunluğu izlenirken, juguler venöz nabız trasesinde aralıklı olarak ortaya çıkan, oldukça yüksek amplitüdlü ve sert 'cannon a' (top atışı) dalgaları gözleniyor. Bu hastanın mevcut klinik tablosunda bu bulguya yol açan en olası durum aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında erkek hasta, son $4$ aydır giderek artan efor dispnesi, karın şişliği ve bacaklarda ödem şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde $10$ yıl önce tedavi görmüş tüberküloz plöriti öyküsü saptanıyor. Yapılan fizik muayenede kan basıncı $105/70$ mmHg, nabız $92/dk$ ve düzenli bulunuyor. Juguler venöz dolgunluğu olan hastada derin inspiryumla venöz basıncın düşmediği, aksine arttığı (Kussmaul belirtisi) gözleniyor. Bu hastada yapılan fizik muayene ve juguler venöz nabız (JVN) değerlendirmesinde aşağıdakilerden hangisinin saptanması en olasıdır?

$26$ yaşında erkek hasta, son $2$ gündür devam eden, nefes almakla ve sırtüstü yatmakla şiddetlenen, öne eğilmekle hafifleyen batıcı karakterde göğüs ağrısı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde oskültasyonda frotman (sürtünme sesi) duyuluyor. EKG'de $aVR$ hariç tüm derivasyonlarda konkav (yukarı bakan) $ST$ segment elevasyonu ve $PR$ segment depresyonu saptanıyor. Bu hastanın ilk basamak tedavisinde aşağıdakilerden hangisinin kullanılması en uygundur?

$42$ yaşında kadın hasta, son $3$ aydır giderek artan efor dispnesi şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenede nabız düzenli, kan basıncı $125/80$ mmHg ölçülüyor. Kardiyak oskültasyonda apekste en iyi duyulan, koltuk altına ($aksilla$) yayılan ve birinci kalp sesini ($S_1$) yumuşatan holosistolik bir üfürüm saptanıyor. Bu hastada duyulan üfürümün en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında kadın hasta, yokuş çıkarken artan nefes darlığı ve ayak bileklerinde şişlik şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde pretibial $(++)$ ödem, akciğer bazallerinde ince raller ve kalp oskültasyonunda $S_3$ galo ritmi saptanıyor. Ekokardiyografisinde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu $\%30$ olarak ölçülen hastada düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği ($HFrEF$) tanısı konuluyor. Bu hastada aşağıdakilerden hangisinin tedaviye eklenmesinin, semptomları iyileştirmenin yanı sıra sağkalım (mortalite) üzerinde de anlamlı bir azalma sağlaması beklenir?

$56$ yaşında erkek hasta, $1$ saat önce başlayan şiddetli retrosternal baskı tarzı ağrı ve terleme ile acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde hipertansiyon ve sigara kullanımı dışında özellik saptanmıyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $110/70$ $mmHg$, nabız $88$/dakika ölçülüyor. $EKG$'de $DII$, $DIII$ ve $aVF$ derivasyonlarında $2$ $mm$ $ST$ elevasyonu izleniyor. Hastaya ağrı kontrolü için dilaltı nitrat uygulandıktan $5$ dakika sonra kan basıncı $75/45$ $mmHg$'ye düşüyor. Juguler venöz dolgunluğu belirginleşen hastanın akciğer oskültasyonunda raller saptanmıyor. Bu hastada tanıya yönelik en uygun ileri tetkik ve ilk tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$26$ yaşında kadın hasta, zaman zaman olan çarpıntı ve sol göğüs bölgesinde bıçak saplanır tarzda kısa süreli ağrı şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde apekste mezosistolik klik ve ardından gelen geç sistolik üfürüm duyuluyor. Bu hastada fizik muayene bulguları ve dinamik manevralarla ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

22 yaşında kadın hasta, aniden başlayan şiddetli çarpıntı şikayeti ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $115/75$ $mmHg$, nabız $165/dakika$ ve düzenli saptanıyor. Çekilen elektrokardiyografide (EKG) dar QRS kompleksli ($< 0.12$ sn), düzenli bir taşikardi izleniyor ve $P$ dalgaları net olarak seçilemiyor. Hemodinamisi stabil olan bu hastada ilk yapılması gereken girişim aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, rutin sağlık kontrolü sırasında saptanan kan basıncı yüksekliği nedeniyle başvuruyor. Özgeçmişinde son $3$ yıl içinde tekrarlayan kalsiyum oksalat taşlarına bağlı nefrolitiazis (böbrek taşı) öyküsü mevcut olan hastanın fizik muayenesinde kan basıncı $162/98$ mmHg ($3$ farklı ölçüm ortalaması) saptanıyor. Laboratuvar bulguları aşağıdadır:

Bu hasta için hipertansiyon tedavisinde hem kan basıncı kontrolü sağlayan hem de nefrolitiazis nüksünü azaltması beklenen en uygun ilk seçenek aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, akciğer adenokarsinomu tanısıyla izlenirken ilerleyici nefes darlığı ve boyun venlerinde dolgunluk şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde arteriyel kan basıncı $95/60$ $mmHg$, kalp hızı $110/dk$ saptanıyor ve inspiryumda sistolik kan basıncında $18$ $mmHg$ düşüş (pulsus paradoksus) izleniyor. Ekokardiyografide perikardiyal boşlukta yaygın sıvı ve sağ ventrikül diyastolik kollapsı saptanması üzerine hastaya acil perikardiyosentez uygulanıyor. $750$ $ml$ hemorajik sıvı boşaltıldıktan sonra intraperikardiyal basınç $2$ $mmHg$'ye düşüyor ve pulsus paradoksus kayboluyor. Ancak sağ atriyum basıncı $16$ $mmHg$ olarak yüksek seyretmeye devam ediyor. İnvaziv basınç monitörizasyonunda, sıvı boşaltılmadan önce silik olan 'y' inişinin işlem sonrası oldukça derinleştiği ve belirgin bir 'dip-plato' (kök-kare) trasesinin oluştuğu gözleniyor. Bu klinik tablo için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$74$ yaşında erkek hasta, son $6$ aydır giderek artan efor dispnesi ve bacaklarda şişlik şikayetleriyle başvuruyor. Özgeçmişinde $5$ yıl önce bilateral karpal tünel sendromu operasyonu geçirdiği ve bel ağrısı nedeniyle takip edildiği (lumbar spinal stenoz) öğreniliyor. Fizik muayenede juguler venöz dolgunluk ve bilateral pretibiyal $+2$ ödem saptanıyor. EKG'de ekstremite derivasyonlarında düşük voltaj ve prekordiyal derivasyonlarda $V1-V3$ arasında "psödo-infarkt" paterni izleniyor. Ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu $\%45$, septum kalınlığı $17 mm$ (belirgin konsantrik hipertrofi) ve sol atriyum genişlemiş olarak saptanıyor. "Speckle tracking" ekokardiyografide ise karakteristik "apikal korunma" (apical sparing) paterni gözleniyor. Bu hastada tanıyı doğrulamak için biyopsi gerekliliğini ortadan kaldıran en uygun non-invaziv yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında erkek hasta, yaklaşık $1$ hafta önce geçirdiği viral üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası başlayan, öne eğilmekle hafifleyen ve sırtüstü yatmakla şiddetlenen batıcı karakterde göğüs ağrısı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde mezokardiyak odakta her iki fazda duyulan sürtünme sesi (frotman) saptanıyor. EKG incelemesinde $D_{II}, D_{III}, aVF$ ve $V_2-V_6$ derivasyonlarında yaygın konkav ST segment yükselmesi ile birlikte $D_{II}$ derivasyonunda belirgin PR segment depresyonu izleniyor. Bu hasta için en olası tanı ve en uygun başlangıç tedavisi aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında erkek hasta, $3$ yıldır iskemik etyolojili düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği (LVEF $\%25$) tanısıyla takip edilmektedir. Hasta, son $1$ aydır istirahatle azalan ancak giyinmek gibi hafif günlük aktivitelerle ortaya çıkan nefes darlığı ($NYHA$ Sınıf $III$) şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $110/70$ $mmHg$, nabız $66/dakika$ ritmik olarak ölçülüyor. Juguler venöz dolgunluk saptanıyor; oskültasyonda $S3$ galo ritmi ile akciğer bazallerinde ince raller duyuluyor. Hastanın mevcut tedavisi ramipril $10$ $mg/gün$ ve metoprolol süksinat $100$ $mg/gün$ şeklindedir. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin $2.4$ $mg/dL$ ($eGFR$ $32$ $mL/dk/1.73m^2$) ve potasyum $5.6$ $mEq/L$ saptanıyor.

Bu hastada semptomların kontrolü ve mortalitenin azaltılması amacıyla mevcut tedaviye aşağıdakilerden hangisinin eklenmesi en uygundur?

$51$ yaşında erkek hasta, son $4$ aydır giderek artan nefes darlığı ve ayak bileklerinde şişlik şikayetleriyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde boyun venöz dolgunluğu ve periferik ödem saptanıyor. Ekokardiyografisinde her iki ventrikül duvarında simetrik kalınlaşma, miyokardda granüler parlama ("granular sparkling") görünümü ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun $\%55$ olduğu izleniyor. EKG'de ise prekordial derivasyonlarda düşük voltaj saptanıyor.

Bu klinik tabloya sahip bir hastada aşağıdaki ekokardiyografik bulgulardan hangisinin saptanması en olasıdır?

$28$ yaşında erkek hasta, rutin sporcu taramasında saptanan üfürüm sonrası yapılan ekokardiyografisinde asimetrik septal hipertrofi saptanarak hipertrofik kardiyomiyopati tanısı alıyor. Hastanın yapılan değerlendirmesinde maksimal sol ventrikül duvar kalınlığı $28$ mm ölçülüyor. Soygeçmişinde amcasının $30$ yaşında ani bir şekilde öldüğü öğreniliyor.

Bu hastada ani kardiyak ölümü önlemeye yönelik primer koruma amaçlı ICD (İmplante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör) endikasyonlarını belirlemek için kullanılan majör risk faktörleri arasında aşağıdakilerden hangisi yer almaz?

58 yaşında erkek hasta, ani başlayan nefes darlığı ve göğüs ağrısı şikayetleri ile acil servise getiriliyor. Öyküsünden, iki hafta önce idrar yolu enfeksiyonu nedeniyle antibiyotik tedavisi aldığı öğreniliyor. Fizik muayenede genel durum kötü, dispneik ve terli görünümdedir. Kan basıncı $95/65$ mmHg, nabız $115$/dk ve ritmik olarak ölçülüyor. Kardiyak oskültasyonda diyastol başında kısa süreli bir üfürüm duyuluyor ve akciğer bazallerinde bilateral raller saptanıyor. Ekokardiyografide aort kapağında vejetasyon ve ciddi aort yetersizliği tespit ediliyor.

Bu hastanın kardiyak muayenesinde aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması en olasıdır?

$64$ yaşında erkek hasta, ani başlayan terleme ve fenalık hissi ile acil servise başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde kan basıncı $80/50$ $mmHg$, nabız $36/dk$ olarak ölçülüyor. Çekilen EKG'de $DII, DIII$ ve $aVF$ derivasyonlarında $ST$ segment yükselmesi izleniyor. Ritmin değerlendirilmesinde $P$ dalgaları ile $QRS$ komplekslerinin tamamen bağımsız olduğu (tam $AV$ blok), ancak $QRS$ süresinin $0.10$ saniye (dar $QRS$) olduğu saptanıyor.

Bu hasta için en uygun ilk tedavi basamağı aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında erkek hasta, ani başlayan, yırtılır tarzda şiddetli sırt ağrısı ve buna eşlik eden belirgin nefes darlığı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $85/45$ mmHg, nabız $115$/dakika ve solunum sayısı $30$/dakika olarak saptanıyor. Akciğer oskültasyonunda bilateral orta hatlara kadar uzanan raller duyuluyor. Kardiyak oskültasyonda sternum sol kenarında kısa süreli, düşük frekanslı erken diyastolik bir üfürüm işitiliyor. Bu klinik tabloya sahip hastada aşağıdakilerden hangisinin saptanması en olasıdır?