Genel Pediatri

371 questions

$12$ yaşındaki bir kız çocuk, yüzünde yeni çıkan bir sivilcenin "herkes tarafından fark edileceği ve çok çirkin göründüğü" düşüncesiyle okula gitmek istememektedir. Annesi, kızının son dönemde aynada çok vakit geçirdiğini, fiziksel görünümündeki en ufak değişikliklere aşırı tepki verdiğini ve sürekli "Ben normal miyim?" diye sorduğunu belirtmektedir.

Bu adolesanın içinde bulunduğu psikososyal gelişim dönemi ve bu döneme ait tipik bilişsel özellik aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?

Erken adolesan - Somut düşünce ve vücut imajına aşırı odaklanma

Orta adolesan - Soyut düşünce ve otonomi kazanma çabası

Geç adolesan - Kimlik duygusunun pekişmesi ve geleceğe yönelim

Erken adolesan - Soyut düşünce ve "yenilmezlik" hissi

Orta adolesan - Somut düşünce ve akran grubuna tam uyum sağlama

Show answer & explanation

Answer: Erken adolesan - Somut düşünce ve vücut imajına aşırı odaklanma

Answer

Vakadaki çocuk erken adolesan dönemindedir ve bu dönemde somut düşünce yapısı ile vücut imajına aşırı odaklanma karakteristiktir.

Erken adolesan dönemi (

10-13

yaş), pubertenin fiziksel etkilerinin en yoğun hissedildiği evredir. Bu yaştaki çocuklar somut düşünce yapısına sahiptirler; yani olayları siyah-beyaz olarak görme eğilimindedirler. Bir sivilce onlar için sadece bir cilt sorunu değil, herkesin ona baktığı ve onu yargıladığı (hayali seyirci - imaginary audience) büyük bir krizdir. Bu nedenle 'Ben normal miyim?' sorusu ve vücut imajı kaygısı bu dönemin en belirgin özelliğidir.

Step-by-Step Solution

Hastanın yaşını ve temel şikayetini değerlendir.

Hasta

12

yaşındadır (Erken adolesan aralığı:

10-13

yaş). Temel odak noktası fiziksel değişimler ve vücut imajıdır.

Adolesan dönemleri yaş gruplarına göre erken, orta ve geç olarak üçe ayrılır.

Gözlenen psikososyal ve bilişsel özellikleri evrelerle eşleştir.

Aynada çok vakit geçirme ve sivilce gibi küçük kusurları felaketleştirme (imaginary audience), erken adolesan döneminin benmerkezci ve somut düşünce yapısıyla uyumludur.

Erken adolesanlar henüz olayların uzun vadeli sonuçlarını veya soyut kavramları değerlendirmekte zorlanırlar, odakları "şimdi ve burada" olan fiziksel görünümdür.

Key Concept

Adolesan Psikososyal Gelişim Evreleri

Estimated Time:1m 0s

Question 142Question →

$20$ aylık erkek çocuk; büyüme geriliği, karın şişliği ve bacaklarda şişlik yakınmaları ile getiriliyor. Fizik muayenesinde; ağırlık/boy oranı $<-3$ standart deviasyon (SD), batında asit, her iki alt ekstremitede gode bırakan yaygın ödem, saçlarda renk değişikliği (bayrak belirtisi) ve ciltte yer yer hiperpigmente, deskuame (soyulmuş boya) alanlar saptanıyor.

Ağır akut malnütrisyon (Kwashiorkor) tanısıyla hastaneye yatırılan ve stabilizasyon fazında izlenen bu hastanın ilk $48$ saatlik tedavisiyle ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

Hipoglisemiyi önlemek amacıyla gece de dahil olmak üzere her

2-3

saatte bir beslenmesi

Hipotermiyi engellemek için ortam ısısının

25-30

{}^{\circ}C

arasında tutulması ve kanguru bakımı yapılması

Eşlik eden anemiyi düzeltmek ve iyileşme sürecini hızlandırmak amacıyla tedavinin ilk gününde yüksek doz oral demir desteğine başlanması

Dehidratasyon tedavisinde standart oral rehidratasyon sıvısı yerine daha az sodyum ve daha fazla potasyum içeren ReSoMal kullanılması

Ödeme rağmen, hücre içi potasyum eksikliğini gidermek için diyetin potasyum ve magnezyum ile desteklenmesi

Show answer & explanation

Answer: Eşlik eden anemiyi düzeltmek ve iyileşme sürecini hızlandırmak amacıyla tedavinin ilk gününde yüksek doz oral demir desteğine başlanması

Answer

Eşlik eden anemiyi düzeltmek amacıyla ilk gün yüksek doz oral demir başlanması ifadesi yanlıştır; demir desteği sadece rehabilitasyon fazında (genellikle 1. haftadan sonra) başlanmalıdır.

Ağır akut malnütrisyonun (SAM) yönetiminde Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından belirlenen 10 temel adım mevcuttur. Bu adımlardan 8. madde olan 'Mikrobesinlerin Sağlanması', stabilizasyon fazında (1-7. gün) demir içermez. Demir desteği, çocuk iştahını geri kazandığında ve kilo almaya başladığında, yani rehabilitasyon fazında (genellikle 2. haftada) başlatılır. Bunun nedeni, akut fazda demirin bakteriyel büyümeyi kolaylaştırması ve halihazırda yüksek olan oksidatif stresi (serbest radikal hasarını) daha da kötüleştirerek doku hasarına yol açmasıdır.

Step-by-Step Solution

Klinik tablonun tanımlanması

Hastanın Kwashiorkor (Ağır Akut Malnütrisyon - SAM) ve Stabilizasyon fazında olduğu saptandı.

Ödem, cilt bulguları ve antropolojik veriler SAM'ı; hastaneye yeni yatış ise stabilizasyon fazını işaret eder.

Stabilizasyon fazı (Dengeleme) ilkelerinin gözden geçirilmesi

İlk 10 adımın ilk 7'si (Hipoglisemi, Hipotermi, Dehidratasyon, Elektrolitler, Enfeksiyon, Mikrobesinler (demir hariç), Başlangıç beslenmesi) önceliklidir.

Metabolik instabiliteyi düzeltmek ve hayatta tutmak amaçlanır.

Mikrobesin ve demir politikasının analizi

Demir desteğinin stabilizasyon fazında verilmemesi gerektiği hatırlandı.

Akut fazda serbest demir, serbest radikal hasarını (oksidatif stres) ve bakteriyel proliferasyonu tetikler.

Key Concept

Ağır Akut Malnütrisyon (SAM) Yönetimi ve Demir Kontrendikasyonu

Question 143Question →

On aylık bir bebek, sağlıklı çocuk kontrolleri kapsamında izlenmektedir. Muayene sırasında annesi, bebeğin beslenme alışkanlıkları hakkında şu bilgileri vermiştir:

I. Bebeğime her sabah tatlandırmak amacıyla bir çay kaşığı süzme bal veriyorum.
II. Yemeklerinin tadını alması için porsiyonlarına bir miktar iyotlu sofra tuzu ekliyorum.
III. Anne sütünün azaldığı öğünlerde susuzluğunu gidermek için günde toplam $200$ mL taze inek sütü içiriyorum.
IV. Besinleri pütürlü verdiğimde öğürdüğü için tüm ek gıdaları blenderdan geçirerek sıvı kıvamda sunuyorum.

Bu beslenme öyküsünde yer alan uygulamaların tıbbi sonuçlarına ilişkin aşağıdaki yorumlardan hangisi yanlıştır?

Bal tüketimi, *Clostridium botulinum* sporları içerebileceği için süt çocukluğu döneminde ciddi bir toksisite riskidir.

Sofra tuzu ilavesi, bebeğin henüz olgunlaşmamış böbreklerinin solüt yükünü artırarak hipernatremik dehidratasyona zemin hazırlayabilir.

İnek sütünün temel içecek olarak verilmesi, barsak mukozasında mikroskobik kanamalara ve demir eksikliği anemisine yol açabilir.

Blender kullanımı, çiğneme refleksinin gelişmesi için kritik olan

7-9

. ay döneminin kaçırılmasına ve ileride katı gıda reddine neden olabilir.

Yumurta sarısı, yüksek protein yükü nedeniyle böbrek fonksiyonlarını zorlamamak ve alerji riskini azaltmak amacıyla

1

yaşından önce tüketilmemelidir.

Show answer & explanation

Answer: Yumurta sarısı, yüksek protein yükü nedeniyle böbrek fonksiyonlarını zorlamamak ve alerji riskini azaltmak amacıyla $1$ yaşından önce tüketilmemelidir.

Answer

Yumurta sarısının protein yükü veya alerji gerekçesiyle bir yaşından önce tüketilmemesi gerektiği ifadesi yanlıştır; yumurta sarısı

6.

aydan itibaren önerilen temel bir tamamlayıcı besindir.

Yumurta sarısı, demir ve A vitamini açısından zengin, biyoyararlanımı yüksek bir besindir. Pediatrik beslenme rehberlerine göre yumurta sarısına

6.

aydan itibaren (genellikle

1/8

oranında başlanıp artırılarak) güvenle geçilebilir. Protein yükü ve yüksek alerjenite riski taşıyan kısım yumurta akıdır ve genellikle

12.

aydan sonra önerilir. Bu nedenle yumurta sarısının bir yaşına kadar ertelenmesi gerektiği ifadesi hatalıdır.

Step-by-Step Solution

Bal tüketimini değerlendir

Bal,

1

yaş altındaki bebeklerde infantil botulizm riski nedeniyle kesinlikle kontrendikedir.

Bebeklerin mide asiditesi ve barsak florası botulizm sporlarını inhibe edemez.

Tuz kullanımını değerlendir

Tuz ve şeker, renal solüt yükü artırdığı ve tat duyusunu bozduğu için

1

yaş öncesinde önerilmez.

İmmatür böbreklerin sodyum atılım kapasitesi yetişkinlere göre düşüktür.

İnek sütü tüketimini değerlendir

İnek sütü

1

yaşından önce temel içecek olarak verilmemelidir.

Düşük demir biyoyararlanımı, yüksek kalsiyum/kazein etkileşimi ve barsaklardaki mikro-kanamalar anemi riskini artırır.

Besin kıvamını (Blender) değerlendir

Besinler blender yerine çatalla ezilerek verilmelidir.

Çiğneme ve yutma becerilerinin gelişimi için pütürlü gıdalarla tanışma kritik dönemi

7-9

. aylardır.

Yumurta sarısı zamanlamasını değerlendir

Yumurta sarısı

6.

ayda başlanabilir, yumurta akı alerjen olduğu için

1

yaş sonrasına bırakılır.

Yumurta sarısı demir ve yüksek kaliteli protein kaynağıdır, ancak sarısı protein yükü açısından böbrekleri zorlayacak düzeyde değildir.

Key Concept

Tamamlayıcı beslenmede kısıtlanan gıdalar ve gelişimsel aşamalar.

Estimated Time:2m 0s

Question 144Question →

Astım tanısıyla her gün düşük-orta doz inhale kortikosteroid (flutikazon) kullanan $12$ aylık bir çocuk, Sağlık Bakanlığı rutin çocukluk çağı aşı takvimine göre aşılanmak üzere getirilmiştir. Bu çocukta yapılması planlanan Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak (KKK), Konjuge Pnömokok (KPA) ve Suçiçeği aşıları ile ilgili en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

İnhale steroid kullanımı bu aşılar için bir kontrendikasyon oluşturmaz; tüm aşılar takvime uygun olarak aynı gün yapılabilir.

Canlı aşılar olan KKK ve Suçiçeği, immünsüpresyon riski nedeniyle steroid tedavisi kesildikten

4

hafta sonra uygulanmalıdır.

Sadece inaktif aşı olan KPA uygulanmalı; KKK ve Suçiçeği aşıları steroid tedavisi boyunca kontrendike kabul edilmelidir.

İnhale steroid kullanımı sadece Suçiçeği aşısı için kontrendikedir; KKK ve KPA aşıları yapılabilir.

Steroid kullanan çocuklarda canlı aşıların etkinliği azaldığı için KKK ve Suçiçeği aşıları

1

ay ara ile ikişer doz şeklinde yapılmalıdır.

Show answer & explanation

Answer: İnhale steroid kullanımı bu aşılar için bir kontrendikasyon oluşturmaz; tüm aşılar takvime uygun olarak aynı gün yapılabilir.

Answer

İnhale steroid kullanan çocuklarda KKK, KPA ve Suçiçeği aşıları kontrendike değildir ve takvime uygun şekilde yapılabilir.

İnhale kortikosteroidler, topikal (cilt), intraartiküler, bursal veya tendon içi enjeksiyonlar ile düşük/orta doz sistemik steroidler (

2

mg/kg/gün veya

20

mg/gün prednizon eşdeğerinin altındaki dozlar) immünsüpresif kabul edilmezler. Bu nedenle

12

. ayda yapılması gereken Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak (KKK) ve Suçiçeği gibi canlı aşılar ile Konjuge Pnömokok (KPA) gibi inaktif aşıların uygulanmasında herhangi bir sakınca yoktur ve takvime uygun olarak yapılmalıdır.

Step-by-Step Solution

Hastanın mevcut tedavisini ve aşı takvimini değerlendir.

Hasta

12

aylıktır (KKK, KPA, Suçiçeği zamanı) ve inhale steroid kullanmaktadır.

Aşıların canlılık durumu ile ilaç etkileşimini belirlemek gerekir.

Steroid kullanımının aşı kontrendikasyonu oluşturma kriterlerini hatırla.

Canlı aşılar için kontrendikasyon oluşturan durum yüksek doz sistemik steroid kullanımıdır.

Düşük doz sistemik, inhale, topikal veya intraartiküler steroidler immünsüpresif kabul edilmez.

Karar ver.

Aşılar ertelenmeden ve modifiye edilmeden uygulanmalıdır.

İnhale steroid kullanımı rutin aşı takvimi için bir engel teşkil etmez.

Key Concept

Steroid tedavisi alan çocuklarda aşılama prensipleri

Alternative Method

Sistemik yüksek doz steroid alan hastalarda bekleme süresinin (

4

hafta) inhale steroidler için geçerli olmadığını bilmek soruyu doğrudan çözdürür.

Estimated Time:1m 15s

Question 145Question →

Ülkemizde uygulanan yenidoğan tarama protokolleri dikkate alındığında, fenilketonüri ( $FKU$ ) taraması amacıyla yapılacak olan kan örneği ( $Guthrie$ kağıdı) alım süreciyle ilgili aşağıdaki bilgilerden hangisi doğrudur?

Yalancı negatif sonuçları engellemek amacıyla, ilk kan örneği bebeğin beslenme durumuna bakılmaksızın postnatal ilk

12

saat içerisinde alınmalıdır.

İdeal örnekleme zamanı postnatal

48

72

. saatler arası olup, bebeğin en az

24

saat süreyle protein içeren gıdalarla beslenmiş olması gerekir.

İlk örneği postnatal ilk

24

saat içerisinde alınan bebeklerde, tarama sonucunun geçerliliği için ikinci örneğin bebek

1

aylık olduğunda alınması yeterlidir.

Antibiyotik tedavisi alan yenidoğanlarda fenilalanin düzeyleri baskılanabileceği için, tarama örneği alımı antibiyotik kesildikten

1

hafta sonraya ertelenmelidir.

Total parenteral beslenme (

TPN

) alan prematüre bebeklerde, dışarıdan verilen amino asitler yanlış pozitifliğe yol açacağı için bebek enteral beslenmeye geçene kadar tarama yapılmamalıdır.

Show answer & explanation

Answer: İdeal örnekleme zamanı postnatal $48$ - $72$ . saatler arası olup, bebeğin en az $24$ saat süreyle protein içeren gıdalarla beslenmiş olması gerekir.

Answer

Fenilketonüri taraması için ideal zamanlama, bebeğin en az

24

saat beslenmiş olması koşuluyla postnatal

48

72

. saatler arasıdır.

Fenilketonüri (

FKU

), fenilalanin hidroksilaz enzim eksikliği sonucu ortaya çıkar. Bebeğin bu eksikliğini tarama testiyle (

Guthrie

testi) saptayabilmek için bebeğin proteinli gıdalarla beslenmesi ve kanında fenilalanin birikmesi gerekir. Bu nedenle, en az

24

saatlik beslenme sonrası, genellikle

48

72

. saatler arasında alınan örnekler en yüksek tanısal duyarlılığa sahiptir.

Step-by-Step Solution

Fenilketonüri taramasının fizyopatolojik temelini hatırla.

Tarama, kanda biriken fenilalanin miktarını ölçer.

Bebeğin fenilalanini metabolize edemediğini göstermek için önce bu maddeyi besin yoluyla (protein) alması gerekir.

Ulusal Yenidoğan Tarama Programı (

NTP

) zamanlama kriterlerini uygula.

Bebek en az

24

saat beslenmelidir.

Beslenme başlamadan veya çok erken alınan örneklerde fenilalanin henüz yükselmediği için yalancı negatiflik riski yüksektir.

İdeal zaman penceresini belirle.

Postnatal

48

72

. saatler en uygun aralıktır.

Bu süre hem taburculuk öncesi örnek alımına imkan tanır hem de beslenme sonrası yeterli birikimi sağlar.

Key Concept

Yenidoğan tarama testlerinde 'beslenme sonrası örnekleme' gerekliliği.

Estimated Time:1m 0s

Question 146Question →

Bebek dostu hastane standartları, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) önerileri ve anne sütünün biyolojik üstünlükleri göz önüne alındığında; emzirme süreci, sütün biyokimyasal içeriği ve immünolojik mekanizmaları ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi klinik olarak doğrudur?

Anne sütündeki kalsiyum/fosfor (

Ca/P

) oranı yaklaşık

2:1

seviyesindedir; bu oran inek sütüne (

1.2:1

) kıyasla daha yüksektir ve yenidoğanda fosfor yükünü azaltarak hipokalsemik tetani riskini minimize eder.

Anne sütündeki temel immünglobulin olan sekretuar IgA (

sIgA

), mide asiditesine ve proteolitik enzimlere karşı oldukça duyarlı bir yapıya sahip olduğundan, koruyucu etkisini esas olarak orofarenks düzeyinde gösterir.

İnek sütünde yaklaşık

20/80

olan whey/kazein oranı, anne sütünde de benzerlik göstererek matür süt evresinde kazein ağırlıklı bir protein yapısı oluşturur ve bu sayede gastrik boşalmayı yavaşlatır.

Aktif akciğer tüberkülozu olan annelerde tüberküloz basillerinin anne sütüyle bebeğe geçiş riski %90'ın üzerinde olduğundan, anne tedavi alıp balgamı negatifleşene kadar bebeğe sağılmış anne sütü verilmesi kesinlikle kontrendikedir.

Anne sütü sarılığı saptanan bebeklerde, serum bilirubin düzeyi

15 \text{ mg/dL}

üzerine çıktığında emzirmenin kalıcı olarak kesilmesi ve formül mamaya geçilmesi WHO tarafından önerilen standart yaklaşımdır.

Show answer & explanation

Answer: Anne sütündeki kalsiyum/fosfor ( $Ca/P$ ) oranı yaklaşık $2:1$ seviyesindedir; bu oran inek sütüne ( $1.2:1$ ) kıyasla daha yüksektir ve yenidoğanda fosfor yükünü azaltarak hipokalsemik tetani riskini minimize eder.

Answer

Anne sütündeki kalsiyum/fosfor (

Ca/P

) oranının

2:1

olması, mineral biyoyararlanımını artırırken düşük fosfor yükü sayesinde yenidoğanı hipokalsemik tetaniden korur.

Doğru olan ifade, anne sütündeki kalsiyum/fosfor oranının

2:1

olmasıdır. İnek sütünde bu oran

1.2:1

civarındadır ve kalsiyum miktarı yüksek olsa da yüksek fosfor yükü nedeniyle kalsiyum emilimi kısıtlanır; bu durum inek sütüyle beslenenlerde hipokalsemik tetani (geç yenidoğan tetanisi) riskini artırır.

Step-by-Step Solution

Mineral oranlarını karşılaştır

Anne sütünde

Ca/P

oranı

2:1

, inek sütünde

1.2:1

'dir.

Düşük fosfor seviyesi böbrek solüt yükünü azaltır ve kalsiyum emilimini destekler.

İmmünolojik bileşenlerin stabilitesini değerlendir

sIgA mide asidine ve proteolize dirençlidir.

Sekretuar parça, antikorun sindirim sisteminde parçalanmadan kalmasını sağlar.

Protein kompozisyonunu analiz et

Anne sütü whey (laktalbümin) ağırlıklı, inek sütü kazein ağırlıklıdır.

Whey proteinleri daha yumuşak pıhtı oluşturarak sindirimi kolaylaştırır.

Klinik kontrendikasyonları gözden geçir

Tüberküloz temas kısıtlaması gerektirir, süt kısıtlaması değil.

Bulaş yolu süt değil, damlacık enfeksiyonudur.

Key Concept

Anne sütünün inek sütüne üstünlüğü ve emzirme yönetimi ilkeleri

Practice More

Anne sütündeki laktoferrin ve lizozimin etki mekanizmalarını inceleyiniz.

Estimated Time:2m 0s

Question 147Question →

$7$ yaşında bir erkek çocuk, boy kısalığı şikayetiyle çocuk sağlığı ve hastalıkları polikliniğine getiriliyor. Yapılan değerlendirmede saptanan veriler aşağıda sunulmuştur:

Parametre	Ölçüm / Değer
Mevcut Boy	$110$ cm ( $<3.$ persentil)
Mevcut Vücut Ağırlığı	$20$ kg ( $25.$ persentil)
Bir Yıl Önceki Boy	$106$ cm
Anne Boyu	$152$ cm
Baba Boyu	$165$ cm
Kemik Yaşı	$4,5$ yıl

Fizik muayenesinde vücut oranları normal saptanan ve sistemik bir hastalık bulgusu olmayan bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Büyüme hormonu eksikliği

Ailesel (familyal) boy kısalığı

Yapısal büyüme ve ergenlik gecikmesi

Çölyak hastalığı

Turner sendromu

Show answer & explanation

Answer: Büyüme hormonu eksikliği

Answer

Büyüme hormonu eksikliği

Hastanın yıllık büyüme hızı (

4

cm/yıl), 7 yaşındaki bir çocuk için normal kabul edilen alt sınırın (

5

cm/yıl) altındadır. Ayrıca kemik yaşının takvim yaşından

2,5

yıl geri olması ve boy kısalığının vücut ağırlığından daha belirgin olması (Endokrin boy kısalığı profili), büyüme hormonu eksikliğini en olası tanı haline getirir.

Step-by-Step Solution

Büyüme hızının hesaplanması

Mevcut boy (

110

cm) - Bir yıl önceki boy (

106

cm) =

4

cm/yıl

7 yaşındaki bir çocuk için yıllık uzama hızının en az

5

cm olması gerekir;

4

cm/yıl büyüme hızının patolojik olduğunu gösterir.

Hedef boy (Mid-parental height) hesaplanması

\frac{(152 + 165 + 13)}{2} = 165 \pm 5

Çocuğun genetik potansiyelini belirlemek için anne ve baba boyuna göre hedef boy hesaplanır.

165

cm boy yaklaşık

10-25.

persentile denk gelir.

Kemik yaşının değerlendirilmesi

Takvim yaşı

7

yıl, Kemik yaşı

4,5

yıl

Kemik yaşındaki

2,5

yıllık belirgin gecikme, yapısal gecikme veya endokrin patolojilere işaret eder.

Antropometrik oranların analizi

Boy (

<3p

) < Vücut Ağırlığı (

25p

)

Boyun ağırlıktan daha fazla etkilenmiş olması beslenme bozukluklarından ziyade endokrin nedenleri (Büyüme hormonu eksikliği, hipotiroidi) ön plana çıkarır.

Tanısal sentez

Düşük büyüme hızı + Gecikmiş kemik yaşı + Boy/Ağırlık uyumsuzluğu = Patolojik Boy Kısalığı

Tüm veriler birlikte değerlendirildiğinde büyüme hormonu eksikliği en olası tanıdır.

Key Concept

Patolojik boy kısalığında düşük büyüme hızı ve kemik yaşı gecikmesi en önemli ayırıcı bulgulardır.

Alternative Method

Vücut ağırlığı persentili boy persentilinden daha yüksekse (nispeten 'tombul' kısa çocuk), öncelikle büyüme hormonu eksikliği, hipotiroidi ve Cushing sendromu gibi endokrin nedenler düşünülmelidir.

Estimated Time:2m 0s

Question 148Question →

Altı yaşında bir erkek çocuk, boyunun yaşıtlarından kısa olması nedeniyle polikliniğe getiriliyor. Yapılan fizik muayene ve tetkiklerde aşağıdaki bulgular saptanıyor:

Parametre	Değer
Güncel Boy	$108$ cm ( $<3.$ persentil)
Bir yıl önceki boy	$105$ cm
Güncel Ağırlık	$20$ kg ( $25-50.$ persentil)
Kemik Yaşı	$4$ yaş
Anne Boyu	$155$ cm
Baba Boyu	$170$ cm

Bu olgu ile ilgili yapılan klinik değerlendirmelerden hangisi doğrudur?

Boy uzama hızı yaşına göre patolojik düzeyde düşük (

3

cm/yıl) olduğu için büyüme hormonu eksikliği veya hipotiroidi gibi endokrin nedenler öncelikle araştırılmalıdır.

Kemik yaşının takvim yaşından belirgin geri olması ve ağırlık persentilinin boya göre daha iyi korunması, öncelikle protein-enerji malnütrisyonunu düşündürür.

Çocuğun hedef boyu

162.5

cm olarak hesaplandığı için mevcut boyu genetik potansiyeli ile uyumludur ve ailesel boy kısalığı lehine değerlendirilmelidir.

Kemik yaşındaki

2

yıllık gecikme ve normal ağırlık dağılımı, nihai boyun normal olacağı 'yapısal büyüme ve puberte gecikmesi' tanısı için yeterli ve spesifiktir.

Boyu

3.

persentilin altında olsa da vücut kitle indeksi normal sınırlarda kaldığı için patolojik bir durum düşünülmemeli, hasta

1

yıl sonra kontrole çağrılmalıdır.

Show answer & explanation

Answer: Boy uzama hızı yaşına göre patolojik düzeyde düşük ( $3$ cm/yıl) olduğu için büyüme hormonu eksikliği veya hipotiroidi gibi endokrin nedenler öncelikle araştırılmalıdır.

Answer

Boy uzama hızı yaşına göre patolojik düzeyde düşük (

3

cm/yıl) olduğu için endokrin nedenler öncelikle araştırılmalıdır.

Doğru seçenekte belirtildiği üzere,

4

yaşından puberteye kadar olan dönemde yıllık boy uzama hızının

5

cm'nin altında olması (bu olguda

3

cm/yıl) her zaman patolojiktir. Ayrıca çocuğun ağırlık persentilinin (

25-50.p

), boy persentilinden (

<3.p

) daha yüksek olması, kronik sistemik hastalıklardan ziyade büyüme hormonu eksikliği veya hipotiroidi gibi endokrin bozuklukları işaret eder.

Step-by-Step Solution

Boy uzama hızının hesaplanması

108 - 105 = 3

cm/yıl

Büyümenin değerlendirilmesinde en duyarlı kriter boy uzama hızıdır.

Uzama hızının yaşa göre yorumlanması

Patolojik (

<5

cm/yıl)

4

yaşından puberteye kadar yıllık uzama hızı en az

5

cm olmalıdır.

Hedef boyun (Mid-parental height) hesaplanması

(155 + 170 + 13) / 2 = 169

Çocuğun genetik potansiyelini belirlemek için anne ve baba boyu kullanılır.

Antropometrik verilerin sentezi

Endokrin patoloji lehine bulgular

Boyun ağırlıktan daha fazla etkilenmesi ve kemik yaşı geriliği, endokrin nedenleri (BH eksikliği, Cushing, Hipotiroidi) ön plana çıkarır.

Key Concept

Büyüme hızının patolojik olması (

<5

cm/yıl) her zaman ileri tetkik gerektirir; ağırlığın boydan daha iyi korunması ise sistemik hastalıklardan ziyade endokrin nedenleri düşündürür.

Question 149Question →

$26$ aylık, vücut ağırlığı yaşa göre $<-3$ standart sapma ( $SD$ ) olan, yaygın ödem ve ciltte hiperpigmente "pullanmış boya" (flaky paint) döküntüleri bulunan bir çocuk hastaneye yatırılıyor. Dünya Sağlık Örgütü ( $DSÖ$ ) ağır akut malnütrisyon ( $AAM$ ) protokolü uyarınca bu hastanın "Stabilizasyon Fazı"ndaki yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Hipoalbuminemiye bağlı onkotik basınç düşüklüğünü hızla düzeltmek için ilk

24

saatte intravenöz albümin infüzyonu ve agresif diüretik tedavisi başlanmalıdır.

Bakteriyel aşırı çoğalma ve oksidatif stres riskini azaltmak için, beslenme rehabilitasyonunun ilk haftasında (stabilizasyon fazı) yüksek dozda oral demir desteği verilmelidir.

Ağır dehidratasyon veya şok bulguları yoksa, dolaşım hacmini korumak amacıyla standart izotonik sodyum klorür (

0.9\%

NaCl) solüsyonu ile idame sıvı tedavisi uygulanmalıdır.

Toplam vücut sodyumu artmış ancak sodyum-potasyum pompa disfonksiyonu nedeniyle serum sodyumu düşük olabileceği için; sodyum kısıtlı, potasyum ve magnezyumdan zengin destek verilmelidir.

Redüktif adaptasyon sürecinde kalp kası kütlesi ve kardiyak output arttığı için, bu hastalarda sıvı replasmanı sırasında hacim yüklenmesi riski klinik olarak ihmal edilebilir düzeydedir.

Show answer & explanation

Answer: Toplam vücut sodyumu artmış ancak sodyum-potasyum pompa disfonksiyonu nedeniyle serum sodyumu düşük olabileceği için; sodyum kısıtlı, potasyum ve magnezyumdan zengin destek verilmelidir.

Answer

Toplam vücut sodyumu artmış olmasına rağmen sodyum-potasyum pompa disfonksiyonu nedeniyle serum sodyumu düşük saptanabilir; bu nedenle sodyumun kısıtlanıp potasyum ve magnezyumun desteklenmesi gerekir.

Ağır akut malnütrisyonda "redüktif adaptasyon" süreci yaşanır. Sodyum-potasyum pompası verimli çalışmadığı için hücre içinde sodyum birikir, hücre dışına ise potasyum ve magnezyum sızar. Sonuçta toplam vücut sodyumu artmış olsa da serum sodyumu düşük veya normal görülebilir. Tedavide sodyumun kısıtlanması (ReSoMal gibi özel sıvılarla) ve potasyum ile magnezyumun yerine konması hayati önem taşır.

Step-by-Step Solution

Hastanın klinik tablosunu ve malnütrisyon derecesini belirlemek.

Vücut ağırlığı

<-3

SD

ve yaygın ödem varlığı, hastanın Ağır Akut Malnütrisyon (Kwashiorkor) tablosunda olduğunu gösterir.

Bu durum, hastanın stabilizasyon fazında özel bir yönetim gerektirdiğini doğrular.

Redüktif adaptasyon mekanizmalarını ve elektrolit dengesini değerlendirmek.

Hücre içi sodyum artmış, toplam vücut sodyumu artmış ancak potasyum ve magnezyum depoları azalmıştır.

Sodyum-potasyum ATPaz pompası yavaşladığı için sodyum hücre dışına pompalanamaz.

DSÖ protokolüne göre stabilizasyon fazı tedavi kısıtlamalarını uygulamak.

Demir verilmemeli, sodyum kısıtlanmalı, potasyum ve magnezyum eklenmeli, kalp yetmezliği riskine karşı sıvı dengesi titizlikle izlenmelidir.

Kalp kası atrofisi ve enfeksiyon yatkınlığı bu kısıtlamaları zorunlu kılar.

Key Concept

Ağır akut malnütrisyonda redüktif adaptasyon ve stabilizasyon fazında elektrolit/sıvı yönetimi.

Hints

Ağır malnütrisyonlu çocuklarda sodyumun nerede (hücre içi vs. hücre dışı) biriktiğini düşünün.

Stabilizasyon fazında hangi besin ögelerinin enfeksiyonu tetikleyebileceği için ertelendiğini hatırlayın.

Malnütrisyonda kalp kasının durumunu ve bunun sıvı yüklenmesi riskine etkisini değerlendirin.

Practice More

Stabilizasyon fazından rehabilitasyon fazına geçiş kriterlerini ve refeeding sendromu riskini gözden geçirin.

Estimated Time:1m 30s

Question 150Question →

$9$ aylık bir kız çocuk, bilier atreziye bağlı dekompanse siroz nedeniyle izlenmektedir. Hastaya $6$ hafta sonra canlı donörden karaciğer nakli yapılması planlanmaktadır. Bu hastanın aşılama stratejisi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

Kızamık-kızamıkçık-kabakulak (

KKK

) ve suçiçeği aşıları, operasyondan en az

4

hafta önce yapılması şartıyla şimdi uygulanabilir.

Canlı aşılar için alt yaş sınırı kesin olarak

12

ay olduğundan, bu aşılar nakil sonrası immünsüpresif tedavinin stabilize olduğu döneme ertelenmelidir.

İnaktive aşılar nakilden

2

hafta öncesine kadar tamamlanabilirken, canlı aşılar nakilden en az

6

ay önce yapılmış olmalıdır.

Karaciğer yetmezliği olan çocuklarda canlı aşıların uygulanması, transplant sonrası dönemde gelişebilecek 'graft versus host' hastalığı (

GVHD

) riskini artırdığı için kontrendikedir.

Canlı aşılar operasyondan

2

hafta önce yapılarak nakil öncesi antikor seviyeleri maksimize edilmelidir.

Show answer & explanation

Answer: Kızamık-kızamıkçık-kabakulak ( $KKK$ ) ve suçiçeği aşıları, operasyondan en az $4$ hafta önce yapılması şartıyla şimdi uygulanabilir.

Answer

Solid organ nakli planlanan çocuklarda kızamık-kızamıkçık-kabakulak (

KKK

) ve suçiçeği aşıları, operasyondan en az

4

hafta önce yapılması koşuluyla

6.

aydan itibaren uygulanabilir.

Karaciğer nakli gibi solid organ nakli planlanan çocuklarda, nakil sonrası ömür boyu sürebilecek immünsüpresif tedavi nedeniyle canlı aşıların (özellikle

KKK

ve suçiçeği) yapılması risklidir. Bu nedenle, koruyuculuğu erkenden sağlamak adına bu aşılar normal takvimin dışına çıkılarak

6.

aydan itibaren uygulanabilir. Tek şart, aşının nakil operasyonundan en az

4

hafta önce yapılmış olmasıdır. Vakada nakle

6

hafta olması, bu güvenli pencerenin kullanılabileceğini gösterir.

Step-by-Step Solution

Hastanın klinik durumunu ve planlanan müdahaleyi değerlendir.

Hasta

9

aylık bir karaciğer nakli adayıdır.

Nakil sonrası başlanacak yoğun immünsüpresif tedavi, canlı aşıların uygulanmasını imkansız hale getirecektir.

Canlı aşılar için özel yaş istisnasını kontrol et.

Nakil adaylarında

KKK

ve suçiçeği aşıları

6.

aydan itibaren yapılabilir.

Nakil sonrası riskleri azaltmak için nakil öncesi mümkün olan en erken korumayı sağlamak amaçlanır.

Nakil öncesi gereken minimum güvenlik süresini belirle.

Canlı aşılar nakilden en az

4

hafta önce tamamlanmalıdır.

Aşı virüsünün replikasyonunun tamamlanması ve immün yanıtın oluşması için bu süre kritiktir.

Vakadaki zamanlamayı doğrula.

Nakle

6

hafta olduğu için şimdi yapılan aşı

4

hafta kuralına uygundur.

Operasyona kalan süre, güvenli aşı penceresi içerisindedir.

Key Concept

Solid organ nakli adaylarında canlı aşı uygulama takvimi

Estimated Time:2m 0s

Question 151Question →

Annesinin HBsAg negatif olduğu bilinen, $1800$ gram ağırlığında ve $33$ haftalık olarak doğan bir prematüre bebeğin Hepatit B aşılamasına yönelik en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

İlk doz bebek

1

aylık olduğunda veya taburcu edilirken (hangisi önce ise) yapılmalı ve toplam

3

dozluk seri olarak planlanmalıdır.

Doğumda ağırlığa bakılmaksızın ilk doz yapılmalı ve bu doz geçerli kabul edilerek rutin

0, 1, 6

. ay takvimine devam edilmelidir.

Hepatit B aşısı canlı bir aşı olduğu için bebek

2500

gram ağırlığa ulaşana kadar tüm dozlar ertelenmelidir.

İlk doz doğumda yapılmalı, ancak bu doz geçersiz sayılarak

1

. ayda

0, 1, 2

6

. aylarda uygulanacak toplam

4

dozluk takvim başlatılmalıdır.

Anne HBsAg negatif olduğu için bebek

2000

gram olana kadar Hepatit B aşısı yapılmasına gerek yoktur, sonrasında tek doz yeterlidir.

Show answer & explanation

Answer: İlk doz bebek $1$ aylık olduğunda veya taburcu edilirken (hangisi önce ise) yapılmalı ve toplam $3$ dozluk seri olarak planlanmalıdır.

Answer

HBsAg negatif anneden doğan ve

2000

gramın altında olan bebeklerde Hepatit B aşılaması

1

. ayın sonunda veya taburcu edilirken başlatılmalıdır.

T.C. Sağlık Bakanlığı'nın güncel bağışıklama rehberine göre; annesi HBsAg negatif olan ve

2000

gramın altında doğan bebeklerde, doğumda yapılan aşının koruyuculuğu düşük olabileceği için ilk doz

1

. ayın sonunda veya bebek daha erken taburcu ediliyorsa taburculuk sırasında uygulanır. Bu dozdan sonra

1

6

ay sonraki dozlarla takvim tamamlanır.

Step-by-Step Solution

Bebeğin doğum ağırlığı ve annenin HBsAg durumunu değerlendir.

Bebek

1800

gr (<

2000

gr) ve anne HBsAg negatiftir.

Hepatit B aşılama protokolü bu iki kritere göre değişmektedir.

Sağlık Bakanlığı'nın prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebekler için yayınladığı güncel aşılama algoritmasını hatırla.

Anne negatif ve bebek <

2000

gr ise doğumda aşı yapılması önerilmez; çünkü immün yanıt düşük olabilir.

Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde erken dönemde yapılan Hepatit B aşısına serokonversiyon oranı düşüktür.

Aşılamanın ne zaman başlatılması gerektiğini belirle.

Bebek

1

aylık olduğunda veya daha önce taburcu edilirse taburculuk anında ilk doz yapılır.

Bu aşamadan sonra yapılan aşılar rutin

0, 1, 6

. ay şeması gibi kabul edilerek toplam

3

doz tamamlanır.

Key Concept

HBsAg negatif anneden doğan <

2000

gr bebeklerde Hepatit B aşılamasına

1

. ayda veya taburculukta başlanır.

Estimated Time:1m 15s

Question 152Question →

$38.$ gebelik haftasında, $2200\text{ gram}$ ağırlığında (SGA) doğan, doğumda intramüsküler $1\text{ mg}$ K vitamini uygulanmış ve sadece anne sütü ile beslenen sağlıklı bir bebek, rutin çocuk sağlığı izlemi kapsamında $2.$ ay kontrolüne getirilmiştir. Fizik muayenesi ve büyüme parametreleri ayıyla uyumlu olan bu bebekte, vitamin ve mineral profilaksisi yönetimi için aşağıdakilerden hangisi en uygundur?

400\text{ IU/gün}

D vitamini desteğine devam edilmesi ve

2\text{ mg/kg/gün}

dozunda elementer demir desteğine başlanması

400\text{ IU/gün}

D vitamini desteğine devam edilmesi ve demir desteği için bebeğin

4.

ayına kadar beklenmesi

D vitamini dozunun

800\text{ IU/gün}

'e çıkarılması ve demir desteğinin

1\text{ mg/kg/gün}

dozunda başlanması

Demir desteğine

4\text{ mg/kg/gün}

dozunda hemen başlanması ve D vitamini desteğinin kesilmesi

Sadece anne sütü aldığı için

6.

aya kadar demir ve D vitamini desteğine gerek duyulmaması

Show answer & explanation

Answer: $400\text{ IU/gün}$ D vitamini desteğine devam edilmesi ve $2\text{ mg/kg/gün}$ dozunda elementer demir desteğine başlanması

Answer

D vitaminine

400\text{ IU/gün}

dozunda devam edilmesi ve düşük doğum ağırlığı nedeniyle demir desteğine

2.

ayda

2\text{ mg/kg/gün}

dozunda başlanması en uygun yaklaşımdır.

Doğru yaklaşım, bebeğin düşük doğum ağırlıklı (

<2500\text{ g}

) olması nedeniyle demir desteğinin

2.

ayda başlanması ve dozun

2\text{ mg/kg/gün}

olarak ayarlanmasıdır. D vitamini desteği ise standart profilaktik doz olan

400\text{ IU/gün}

şeklinde devam ettirilmelidir.

Step-by-Step Solution

Bebeğin gestasyonel yaşına ve doğum ağırlığına göre risk kategorisini belirleyin.

Bebek

38.

haftada (term) ancak

2200\text{ g}

(düşük doğum ağırlıklı/SGA) doğmuştur.

Vitamin ve mineral desteklerinin zamanlaması hem gebelik haftasına hem de doğum ağırlığına bağlıdır.

D vitamini profilaksisi gerekliliğini değerlendirin.

400\text{ IU/gün}

dozunda devam edilmelidir.

Türkiye'de tüm bebeklere (doğum ağırlığından bağımsız) ilk haftadan itibaren

400\text{ IU/gün}

D vitamini başlanır ve en az

1

yaşına kadar sürdürülür.

Demir profilaksisi zamanlamasını ve dozunu belirleyin.

2.

aydan itibaren

2\text{ mg/kg/gün}

dozunda başlanmalıdır.

Doğum ağırlığı

2500\text{ gram}

altında olan bebeklerde demir depoları kısıtlıdır. Miadında ve normal ağırlıktaki bebeklerde

4.

ayda başlanan demir desteği, bu grupta

2.

ayda (veya prematürelerde

2.

haftada) ve daha yüksek dozda (

2\text{ mg/kg/gün}

) verilmelidir.

Key Concept

Düşük doğum ağırlıklı (LBW) bebeklerde demir profilaksisi, doğum ağırlığına göre modifiye edilir (SGA bebekler dahil).

Practice More

Prematüre ve SGA bebekler arasındaki demir desteği farklarını ve kalsiyum/fosfor desteği gerekliliklerini inceleyin.

Estimated Time:2m 0s

Question 153Question →

Sağlam çocuk polikliniğine rutin kontrol amacıyla getirilen bir çocuğun nörogelişimsel muayenesinde; yardımsız olarak dengeli şekilde yürüyebildiği, bir bardağı tutarak su içebildiği ve $3$ ile $6$ arasında anlamlı kelimesi olduğu saptanmıştır.

Bu bulgularla en uyumlu gelişimsel yaş aşağıdakilerden hangisidir?

9

12

15

18

24

Show answer & explanation

Answer: $15$ ay

Answer

15 aylık gelişim düzeyi belirtilen motor, ince motor ve dil becerileriyle en uyumlu olanıdır.

Gelişimsel olarak 15. ay, çocuğun kaba motorda bağımsız ve dengeli yürüdüğü, ince motorda bardak gibi araçları kullanabildiği ve dil alanında 3-6 kelimeye ulaştığı spesifik bir dönemdir.

Step-by-Step Solution

Kaba motor beceriyi analiz et

Bağımsız ve dengeli yürüme genellikle 15. ayda iyice yerleşir.

Yürüme 12. ay civarı başlasa da stabilite 15. ayda belirginleşir.

İnce motor ve adaptif beceriyi değerlendir

Bardaktan su içme ve kaşık kullanımı 15. ay bulgusudur.

Nesne manipülasyonunun geliştiğini gösterir.

Dil gelişimini kontrol et

3-6 anlamlı kelime 15. ay için tipiktir.

12. ayda genellikle sadece 1-3 kelime beklenirken, 18. ayda bu sayı 10'un üzerindedir.

Key Concept

15. Ay Gelişim Basamakları

Estimated Time:45s

Question 154Question →

18 aylık erkek çocuk; büyüme geriliği, karın şişliği ve bacaklarda şişlik şikayetleriyle getirilmiştir. Fizik muayenesinde; ağırlık/boy oranı $-3\text{ SD}$ 'nin altında, pretibial ödem (+/+), hepatomegali (karaciğer kosta altında $4\text{ cm}$ ), saçlarda 'bayrak işareti' ve ciltte 'boya çatlağı' (flaky paint) dermatit görünümü saptanmıştır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) protokolüne göre 'ağır akut malnütrisyon' tanısı konulan bu hastanın stabilizasyon fazındaki (ilk $1-7$ gün) yönetimiyle ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

Demir desteği; enfeksiyon riski ve serbest radikal hasarı nedeniyle iştah düzelene ve rehabilitasyon fazına geçene kadar ertelenmelidir.

Ödemi çözmek amacıyla intravenöz diüretik (furosemid) tedavisi rutin olarak uygulanmalıdır.

Dehidratasyon saptanması durumunda standart oral rehidratasyon sıvısı yerine potasyumu ve magnezyumu yüksek, sodyumu düşük olan ReSoMal tercih edilmelidir.

Ateş veya lökositoz gibi enfeksiyon bulgusu saptanmasa dahi, ampirik geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi hemen başlanmalıdır.

Başlangıç beslenmesinde (F-75 formülü), refeeding sendromu riskini azaltmak için düşük protein (

0.9\text{ g/100 mL}

) ve düşük kalori (

75\text{ kcal/100 mL}

) hedeflenmelidir.

Show answer & explanation

Answer: Ödemi çözmek amacıyla intravenöz diüretik (furosemid) tedavisi rutin olarak uygulanmalıdır.

Answer

Kwashiorkor kliniğindeki bir hastada ödemin tedavisi için rutin olarak intravenöz diüretik uygulanması kontrendikedir; bu uygulama ağır hipovolemiye yol açabilir.

Doğru cevap, ödemi çözmek için rutin diüretik kullanılmasını öneren ifadedir çünkü bu uygulama ağır akut malnütrisyonun stabilizasyon fazında kontrendikedir. Kwashiorkor hastalarında ödem dokular arası mesafede olsa da, damar içindeki sıvı hacmi düşüktür. Diüretikler damar içindeki hacmi daha da azaltarak fatal hipovolemik şoka ve böbrek yetmezliğine neden olabilir.

Step-by-Step Solution

Klinik tabloyu tanımla

Ödem, hepatomegali ve cilt bulguları hastada Kwashiorkor tipi ağır akut malnütrisyon olduğunu gösterir.

Yönetim stratejisi malnütrisyonun tipine ve şiddetine göre belirlenir.

DSÖ 10 adım protokolünü hatırla

Stabilizasyon fazında (1-7 gün) temel amaçlar hipoglisemi, hipotermi, dehidratasyon ve elektrolit bozukluklarının düzeltilmesidir.

Vücut 'redüktif adaptasyon' sürecinde olduğu için agresif tedaviler (yüksek demir, yüksek sodyum, diüretik) mortaliteyi artırır.

Ödem ve sıvı yönetimini değerlendir

Ödemin nedeni kalp yetmezliği değil, düşük onkotik basınç ve kapiller kaçaktır. Diüretik kullanımı dolaşan hacmi daha da azaltır.

Hastanın total vücut sodyumu yüksek olsa da efektif plazma hacmi düşüktür.

Key Concept

Kwashiorkor yönetiminde stabilizasyon fazı kısıtlamaları (diüretik ve demir kontrendikasyonu)

Estimated Time:2m 0s

Question 155Question →

$24$ aylık bir erkek çocuk, vücudunda yaygın ödem, saçlarda renk açılması ve gövdede "soyulmuş boya" (flaky paint) manzarası klinik bulguları ile acil servise getiriliyor. Yapılan değerlendirmede boya göre ağırlığı $<-3$ standart sapma olarak saptanıyor. Hastanın fizik muayenesinde bilincinin bulanık olduğu, ekstremitelerinin soğuk olduğu, kapiller dolum zamanının $5$ saniye ve nabızların zayıf ( $165/dk$ ) olduğu gözleniyor. Laboratuvar incelemesinde kan şekeri $38$ mg/dL bulunuyor. Bu hastanın acil yönetiminde Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) protokollerine göre atılması gereken en uygun adım hangisidir?

20

mL/kg %0.9 NaCl solüsyonunun

10-15

dakikada intravenöz bolus olarak verilmesi

15

mL/kg %5 Dekstroz içeren Ringer Laktat solüsyonunun

1

saatte intravenöz infüzyonla verilmesi

Hipoglisemi düzeltildikten sonra

10

mL/kg/saat hızında ReSoMal solüsyonunun nazogastrik yolla başlanması

10

mL/kg taze donmuş plazma transfüzyonunun yapılması ve ardından yüksek kalorili beslenmeye geçilmesi

Kalp yetmezliği riski nedeniyle intravenöz sıvı verilmeden sadece %10 Dekstroz bolusu ve ardından oral besleme yapılması

Show answer & explanation

Answer: $15$ mL/kg %5 Dekstroz içeren Ringer Laktat solüsyonunun $1$ saatte intravenöz infüzyonla verilmesi

Answer

Şok bulguları ve hipoglisemisi olan ağır protein-enerji malnütrisyonlu hastada,

15

mL/kg %5 Dekstroz içeren Ringer Laktat solüsyonunun

1

saatte verilmesi en uygun yaklaşımdır.

Vaka Kwashiorkor tablosunda ağır protein-enerji malnütrisyonuna eşlik eden şok ve hipoglisemiyi sunmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü protokollerine göre, bu hastalarda standart şok tedavisinden farklı olarak

15

mL/kg sıvı

1

saatlik infüzyonla verilir. Sıvı olarak Ringer Laktat veya yarı-izotonik solüsyonların içine %5 Dekstroz eklenerek verilmesi hem hacim açığını hem de hipoglisemiyi yönetmek için idealdir.

Step-by-Step Solution

Hastanın nutrisyonel durumunu ve akut tablosunu tanımla.

Ödem, boya göre ağırlık

<-3

SD ve dermatolojik bulgular Kwashiorkor (ağır PEM) tipini, dolaşım bulguları ise şoku gösterir.

Ağır PEM tanısı alan çocuklarda metabolik ve fizyolojik adaptasyonlar nedeniyle tedavi protokolleri standart çocuklardan farklıdır.

Şok ve dehidratasyon ayrımını yap.

Bilinç bulanıklığı, soğuk ekstremiteler ve

5

saniyelik kapiller dolum zamanı gerçek bir dolaşım şokunu işaret eder.

PEM'li çocuklarda dehidratasyon belirtileri (göz kürelerinde çöküklük vb.) malnütrisyonun kendisine bağlı olabilir, bu yüzden şok tanısı için perfüzyon bulguları esastır.

Şok yönetiminde sıvı miktarını ve hızını belirle.

15

mL/kg hacminde sıvı,

1

saatlik sürede verilir.

Standart

20

mL/kg hızlı bolus, PEM'li çocukta miyokard yetersizliğine ve ölüme neden olabilen aşırı yüklenmeye yol açabilir.

Hipoglisemi ve elektrolit dengesini gözet.

Solüsyonun %5 Dekstroz içermesi sağlanır ve Ringer Laktat gibi dengeli solüsyonlar tercih edilir.

Ağır PEM'de hipoglisemi mortaliteyi artıran bir faktördür ve sıvı tedavisiyle eş zamanlı düzeltilmelidir.

Key Concept

Ağır protein-enerji malnütrisyonunda şok yönetimi, kalp yetmezliği riski nedeniyle daha az hacimli ve daha yavaş hızda sıvı verilmesini gerektirir.

Practice More

Ağır PEM tedavisinin stabilizasyon fazında demir desteğinin neden kontrendike olduğunu ve rehabilitasyon fazına geçiş kriterlerini gözden geçirin.

Estimated Time:2m 30s

Question 156Question →

$11$ aylık sağlıklı bir süt çocuğu, annesi tarafından rutin kontrolüne getiriliyor. Annesi beslenme düzenini anlatırken; "Anne sütüm azaldığı için yaklaşık $2$ aydır günde $3$ kez $250\text{ ml}$ taze inek sütü veriyorum. Bebeğimin kemik gelişimi için kalsiyumun çok faydalı olduğunu bildiğimden bu miktarı daha da artırmayı düşünüyorum." ifadesini kullanıyor. Hekim, inek sütünün bu dönemde temel besin kaynağı olarak yoğun kullanımının riskleri hakkında anneyi bilgilendiriyor.

Buna göre aşağıdakilerden hangisi, hekimin inek sütü kısıtlaması (günlük önerilen miktarın üzerine çıkılmaması) için sunacağı tıbbi gerekçelerden biri olamaz?

Renal solüt yükünün (özellikle sodyum, potasyum ve klor içeriği) anne sütüne göre yaklaşık

3

kat fazla olması

İçerdiği laktoz miktarının anne sütünden belirgin derecede yüksek olması nedeniyle ozmotik diürezi tetiklemesi

İçerdiği ısıya duyarlı proteinlerin bağırsak mukozasında yarattığı mikrokanamalar (okült kanama) ile demir eksikliği riskini artırması

Esansiyel yağ asitlerinden linoleik asit ve antioksidan kapasite için kritik olan

E

vitamini içeriğinin yetersiz olması

Yüksek protein içeriğinin insülin ve

IGF-1

salınımını uyararak "erken protein hipotezi" uyarınca ileride obezite riskini artırması

Show answer & explanation

Answer: İçerdiği laktoz miktarının anne sütünden belirgin derecede yüksek olması nedeniyle ozmotik diürezi tetiklemesi

Answer

İnek sütündeki laktoz miktarı anne sütünden daha düşüktür, bu nedenle ozmotik diürez gerekçesi tıbbi olarak yanlıştır.

İnek sütündeki laktoz konsantrasyonu yaklaşık

4.8\text{ g/dL}

iken, anne sütünde bu oran yaklaşık

7\text{ g/dL}

'dir. Yani inek sütü laktoz açısından anne sütünden daha fakirdir. İnek sütünün yüksek ozmotik ve renal solüt yükü laktozdan değil, sodyum, potasyum, klor gibi mineraller ve yüksek protein içeriğinden kaynaklanır.

Step-by-Step Solution

Anne sütü ve inek sütünün makro besin içeriklerini karşılaştırın.

Anne sütü laktoz açısından daha zengindir (

7\text{ g/dL}

4.8\text{ g/dL}

). İnek sütü ise protein ve mineral açısından daha zengindir.

Süt türleri arasındaki temel biyokimyasal farkların bilinmesi, kısıtlama nedenlerinin anlaşılmasını sağlar.

İnek sütünün fizyolojik etkilerini değerlendirin.

Yüksek protein ve mineral içeriği Renal Solüt Yükünü (RSL) artırır (~

3

kat). Ayrıca bağırsak mukozasında mikrokanamalara neden olabilir.

RSL ve okült kanama, ilk yaşta inek sütünün kısıtlanmasının ana klinik nedenleridir.

Hormonal etkileri ve uzun vadeli riskleri analiz edin.

Yüksek protein alımı insülin ve

IGF-1

seviyelerini yükseltir, bu da obezite riskini artırır.

Modern pediatrinin "Erken Protein Hipotezi" bu kısıtlamayı destekleyen güncel bir görüştür.

Key Concept

Anne sütü ve inek sütünün besinsel karşılaştırması ve inek sütünün fizyolojik riskleri

Estimated Time:1m 30s

Question 157Question →

Vücut ağırlığı yaşa göre $<-3$ standart sapma ( $SD$ ) olan ve ağır protein enerji malnütrisyonu saptanan bir çocukta, 'Kwashiorkor' tanısını 'Marasmus'tan ayıran en karakteristik klinik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

Ödem

Cilt altı yağ dokusunda belirgin azalma

Yaşlı adam yüzü görünümü

Refeeding sendromu riski

Boy kısalığı

Show answer & explanation

Answer: Ödem

Answer

Ödem

Protein enerji malnütrisyonu sınıflamasında, ödemin varlığı Kwashiorkor tanısını koyduran en önemli kriterdir. Kwashiorkor'da protein alımı yetersizdir, bu durum karaciğerde albumin sentezinin azalmasına ve plazma onkotik basıncının düşerek interstisyel alana sıvı kaçışına (ödeme) neden olur.

Step-by-Step Solution

Protein enerji malnütrisyonu (PEM) tiplerini değerlendir.

Ağır PEM; Marasmus ve Kwashiorkor olarak ikiye ayrılır.

Tanısal yaklaşımı belirlemek için temel sınıflamayı bilmek gerekir.

Her iki tablonun temel klinik belirleyicilerini karşılaştır.

Kwashiorkor'da hipoalbuminemiye bağlı ödem varken, Marasmus'ta ödem görülmez.

Ödem, Kwashiorkor tanısı koyabilmek için klinik bir zorunluluktur.

Seçenekler arasından karakteristik olanı seç.

Ödem, Kwashiorkor için patognomonik bir farktır.

Marasmus saf bir kalori eksikliği iken, Kwashiorkor'da protein eksikliği ön plandadır ve bu da ödeme yol açar.

Key Concept

Kwashiorkor ve Marasmus arasındaki temel klinik ayrım ödem varlığıdır.

Estimated Time:45s

Question 158Question →

Doğumundan itibaren sadece anne sütü ile büyüyen ve yaşamının yedinci ayında ( $210$ günlük) olan bir bebeğin beslenme geçiş süreci planlanmaktadır. Bu bebek için hazırlanan beslenme programıyla ilgili aşağıdaki önerilerden hangisi doğrudur?

Günlük tamamlayıcı öğün sayısı

2

3

olmalı; bal ve şekerli gıdalardan bir yaşından önce kaçınılmalıdır.

Anne sütünün yerine günde en az

500 \text{ ml}

tam yağlı inek sütü başlanması, kalsiyum ihtiyacı için gereklidir.

Besinlerin enerji yoğunluğunu artırmak için etin kendisi yerine sadece haşlanmış et suları tercih edilmelidir.

Alerjik reaksiyonları önlemek amacıyla gluten içeren tahıllar ve yumurta sarısı beslenme programına

12

. aydan sonra dahil edilmelidir.

Günlük sıvı ihtiyacı ve vitamin desteği için ana öğünlerden birinin yerine bir su bardağı (

200 \text{ ml}

) taze sıkılmış meyve suyu verilmelidir.

Show answer & explanation

Answer: Günlük tamamlayıcı öğün sayısı $2$ - $3$ olmalı; bal ve şekerli gıdalardan bir yaşından önce kaçınılmalıdır.

Answer

Günlük tamamlayıcı öğün sayısı

2

3

olmalı; bal ve şekerli gıdalardan bir yaşından önce kaçınılmalıdır.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ve T.C. Sağlık Bakanlığı rehberlerine göre,

6

8

aylık bebeklerde tamamlayıcı besinler günde

2

3

kez verilmelidir. Ayrıca, botulizm riski nedeniyle bal; obezite ve diş çürüğü riski nedeniyle şekerli gıdalar bir yaşından önce kesinlikle önerilmez.

Step-by-Step Solution

Bebeğin ayına göre öğün sayısını belirle.

6

8

ay arası bebekler için günde

2

3

ana öğün yeterlidir.

Mide kapasitesi ve sindirim sistemi olgunluğu bu aşamada sınırlıdır.

Bir yaşından önce yasak olan besinleri hatırla.

Bal, şeker, tuz, inek sütü (içecek olarak), yumurta akı ve bakla gibi besinler yasaktır.

Botulizm riski, böbrek yükü ve alerjenite potansiyeli nedeniyle bu yasaklar uygulanır.

Seçenekleri karşılaştır.

Öğün sayısının

2

3

olması ve bal/şeker yasağı rehberlerle tam uyumludur.

Dünya Sağlık Örgütü ve Sağlık Bakanlığı protokolleri bu yöndedir.

Key Concept

Tamamlayıcı beslenmede yaşa uygun öğün sayısı ve ilk yıl kaçınılması gereken besinlerin bilinmesi.

Estimated Time:1m 0s

Question 159Question →

Kawasaki hastalığı tanısıyla 2 g/kg dozunda intravenöz immünglobulin (IVIG) tedavisi alan 11 aylık bir süt çocuğunun, rutin kontrolleri sırasında 12. ay aşıları için ailesi danışmanlık istemektedir.

Sağlık Bakanlığı aşı takvimine göre, bu hastanın aşılanması ile ilgili en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

Tüm aşılar (KKK, suçiçeği ve KPA) takvim zamanında, yani 1 ay sonra uygulanmalıdır.

KPA (Konjuge Pömokok) zamanında yapılmalı, KKK ve suçiçeği aşıları IVIG tedavisinden 11 ay sonraya ertelenmelidir.

KPA zamanında yapılmalı, KKK ve suçiçeği aşıları IVIG tedavisinden 3 ay sonra uygulanmalıdır.

Tüm aşılar (KPA, KKK, suçiçeği) antikor etkileşimi riski nedeniyle 11 ay ertelenmelidir.

KPA ve suçiçeği zamanında yapılmalı, sadece kızamık içeren KKK aşısı 11 ay ertelenmelidir.

Show answer & explanation

Answer: KPA (Konjuge Pömokok) zamanında yapılmalı, KKK ve suçiçeği aşıları IVIG tedavisinden 11 ay sonraya ertelenmelidir.

Answer

İnaktif aşı olan KPA zamanında uygulanmalı, canlı viral aşılar (KKK ve suçiçeği) pasif antikor nötralizasyonu nedeniyle 11 ay ertelenmelidir.

IVIG tedavisi, içerdiği yüksek titredeki antikorlar nedeniyle parenteral canlı viral aşıların (Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak ve Suçiçeği) replikasyonunu ve immün yanıt oluşturmasını engeller. Bu etkinin süresi alınan IVIG dozuna bağlıdır. Kawasaki hastalığında kullanılan 2 g/kg gibi yüksek doz IVIG sonrası, kızamık ve suçiçeği aşıları için önerilen bekleme süresi 11 aydır. Ancak KPA (Konjuge Pömokok Aşısı) inaktif bir aşıdır ve pasif antikor transferinden etkilenmez, bu nedenle takvim zamanında güvenle uygulanabilir.

Step-by-Step Solution

Hastanın aldığı tedaviyi ve aşı takvimindeki aşıları analiz et

Hasta 2 g/kg IVIG almıştır. 12. ayda KKK (Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak), Suçiçeği ve KPA (Konjuge Pömokok) aşıları vardır.

Aşıların türü (canlı/inaktif) ve tedaviyle etkileşimi belirlemek için gereklidir.

İnaktif aşılar ile IVIG ilişkisini değerlendir

KPA inaktif bir aşıdır. IVIG içindeki pasif antikorlar inaktif aşıların immün yanıtını bozmaz.

İnaktif aşıların ertelenmesine gerek olmadığını saptamak için.

Canlı aşılar ile IVIG ilişkisini ve bekleme süresini belirle

Parenteral canlı viral aşılar (KKK ve Suçiçeği), pasif antikorlar tarafından nötralize edilir. 2 g/kg (Kawasaki dozu) IVIG sonrası bekleme süresi 11 aydır.

Yüksek doz IVIG'in yarı ömrü ve antikor titresi nedeniyle 11 ay boyunca canlı aşıların tutmama riski vardır.

Key Concept

IVIG ve kan ürünleri sonrası canlı aşı (KKK, Suçiçeği) uygulama zamanlaması doza bağımlıdır; inaktif aşılar ise etkilenmez.

Question 160Question →

Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen gelişimsel kalça displazisi ( $GKD$ ) tarama protokolüne göre, fizik muayene bulguları normal olan sağlıklı bir yenidoğanda kalça ultrasonografisi ( $USG$ ) hangi zaman aralığında yapılmalıdır?

Doğumdan sonraki ilk

24

saat içinde

Yaşamın

1

2

. haftaları arasında

4

6

. haftalar arasında

3

4

. aylar arasında

Bebek yardımsız oturmaya başladığında

Show answer & explanation

Answer: $4$ - $6$ . haftalar arasında

Answer

Fizik muayenesi normal olan bebeklerde kalça ultrasonografisi için en uygun zaman aralığı 4-6. haftalar arasıdır.

Sağlıklı ve fizik muayenesi normal olan bebeklerde, kalça eklemindeki fizyolojik laksitenin geçmesi ve asetabular gelişimin en iyi şekilde değerlendirilebilmesi için kalça ultrasonografisinin yaşamın

4

6

. haftaları (en geç

8

. haftaya kadar) arasında yapılması önerilir.

Step-by-Step Solution

GKD tarama yöntemlerini belirle.

Tüm yenidoğanlar fizik muayene ile taranmalı, riskli veya şüpheli durumlarda görüntüleme yapılmalıdır.

Erken tanı, invaziv cerrahi işlemlere gerek kalmadan tedavi olanağı sağlar.

Radyolojik tarama için en uygun zamanı seç.

4

6

. haftalar.

Yenidoğandaki fizyolojik laksitenin düzelmesi için en az

4

hafta beklenmelidir; ancak

6

8

. haftadan sonra femur başı ossifikasyonu görüntülemeyi zorlaştırabilir.

Key Concept

Gelişimsel Kalça Displazisi (GKD) Tarama Zamanlaması

Estimated Time:45s

PreviousPage 8 / 19Next

Genel Pediatri

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Alternative Method

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Alternative Method

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Hints

Practice More

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes