Enfeksiyon Hastalıkları

$68$ yaşında kadın hasta, huzurevinde kalırken yüksek ateş, konfüzyon ve tansiyon düşüklüğü ($85/50$ mmHg) şikayetleriyle acil servise getiriliyor. İdrar tetkikinde yoğun lökosit ve Gram negatif çomaklar görülmesi üzerine hastaya ampirik seftriakson tedavisi başlanıyor. Yatışının $48$. saatinde kan ve idrar kültürlerinde *Escherichia coli* ürüyor. Laboratuvar tarafından bildirilen antibiyogram sonuçları aşağıdaki gibidir:

Bu verilere dayanarak, hastanın kesin tedavisinde en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında erkek hasta, sol uyluk bölgesinde aniden başlayan şiddetli ağrı, hızlı gelişen şişlik ve ciltte bronz renk değişikliği şikayetiyle acil servise getiriliyor. Herhangi bir travma öyküsü olmayan hastanın fizik muayenesinde etkilenen bölgede belirgin krepitasyon ve hemorajik büller saptanıyor. Kan kültürlerinde Gram pozitif, sporlu, anaerobik basiller ürediği bildiriliyor. Bu klinik tabloya neden olan en olası etken ve bu hastada mutlaka araştırılması gereken altta yatan durum aşağıdakilerin hangisinde doğru eşleştirilmiştir?

$31$ yaşında erkek hasta, sekonder sifiliz tanısıyla $1$ yıl önce $2.4$ milyon ünite benzatin penisilin $G$ ile tedavi edilmiştir. Hastanın tedavi öncesi $VDRL$ titresi $1:128$ iken, tedavi sonrası $6.$ ay kontrolünde $1:16$’ya gerilemiştir. $12.$ ay kontrolünde ise titrenin $1:64$’e yükseldiği saptanıyor. Hastanın son $3$ ay içerisinde yeni bir şüpheli cinsel temas öyküsü mevcuttur.

Bu hastadaki serolojik değişim için en olası açıklama aşağıdakilerden hangisidir?

Sağ dizine $2$ yıl önce total protez replasmanı uygulanan bir hastada, cerrahi debridmanlara ve uzun süreli antibiyotik tedavilerine rağmen klinik iyileşme sağlanamayan kronik bir enfeksiyon tablosu gelişmiştir. Alınan periprostetik doku kültürlerinde, $37^{\circ}C$'de $72$ saatlik inkübasyonun ardından kanlı agarda oldukça küçük ($<0.5$ mm), pigmentsiz ve hemoliz yapmayan koloniler gözlenmiştir. Biyokimyasal değerlendirmede izolatın katalaz pozitif olduğu, koagülaz testinin ise $24$. saatte zayıf pozitifleştiği saptanmıştır.

Bu hastadaki enfeksiyonun persistan seyretmesinden sorumlu olan bu bakteri fenotipi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$70$ yaşında bilinen Child-Pugh B sirozu ve evre $3b$ kronik böbrek yetmezliği olan kadın hasta, son $24$ saattir eşlik eden konfüzyon ve idrar çıkışında azalma nedeniyle acil servise getiriliyor. Hastanın $2$ hafta önceki bazal laboratuvar değerleri; kreatinin $2.6$ mg/dL, bilirubin $3.1$ mg/dL, trombosit $115.000/mm^3$ ve GCS $15$ olarak biliniyor. Acil servisteki ilk fizik muayenesinde; ateş $38.4^\circ C$, nabız $112$/dk, kan basıncı $85/55$ mmHg, solunum sayısı $26$/dk saptanıyor. Güncel laboratuvar tetkiklerinde ise kreatinin $3.2$ mg/dL, bilirubin $4.8$ mg/dL, trombosit $90.000/mm^3$ ve GCS $13$ olduğu görülüyor. Hastaya $30$ mL/kg intravenöz kristalloid resüsitasyonu uygulanmasına rağmen MAP (ortalama arter basıncı) $62$ mmHg saptanıyor ve noradrenalin infüzyonu başlanıyor. Resüsitasyon sonrası kontrol laktat düzeyi $1.9$ mmol/L olarak ölçülüyor. Bu hastanın Sepsis-3 (Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock) kriterlerine göre klinik sınıflaması aşağıdakilerden hangisidir?

72 yaşında kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) tanısı olan bir hasta, pnömoni nedeniyle 14 gün süreyle seftriakson ve klaritromisin tedavisi almıştır. Tedavisinin bitiminden bir hafta sonra günde 10 kez olan, sulu, kan içermeyen ishal ve kramp tarzında karın ağrısı şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede batında yaygın hassasiyet saptanıyor ancak defans veya rebound izlenmiyor. Laboratuvar incelemesinde lökosit sayısı $21.000/mm^3$, serum kreatinin düzeyi ise $1,8 mg/dL$ (bazal değeri: $0,9 mg/dL$) olarak saptanıyor. Gaitada *Clostridioides difficile* toksin testi pozitif sonuçlanıyor. Bu hasta için en uygun ilk basamak tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

70 yaşında, huzurevinde kalan bir hasta, akut bilinç değişikliği ve idrar miktarında azalma nedeniyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenede kan basıncı $85/50\text{ mmHg}$, kalp hızı $115/\text{dakika}$ ve solunum sayısı $26/\text{dakika}$ olarak ölçülüyor. Hastaya intravenöz $30\text{ ml/kg}$ kristaloid sıvı resüsitasyonu yapılmasına rağmen ortalama arter basıncını $\geq 65\text{ mmHg}$ düzeyinde tutmak için vazopressör desteğine ihtiyaç duyuluyor. Laboratuvar incelemesinde serum laktat düzeyi $3.5\text{ mmol/L}$ olarak saptanıyor. Sepsis-3 (Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock) kriterlerine göre bu hastanın klinik tablosu için en doğru tanımlama aşağıdakilerden hangisidir?

35 yaşında erkek hasta, evlilik öncesi sağlık taraması sırasında yapılan testlerde VDRL pozitifliği saptanması üzerine enfeksiyon hastalıkları polikliniğine yönlendiriliyor. Hastanın anamnezinde şüpheli cinsel temas, genital ülser veya döküntü öyküsü bulunmuyor. Yapılan sistemik fizik muayenesinde patolojik bir bulguya rastlanmıyor.

Hastanın laboratuvar sonuçları şu şekildedir:

Buna göre, bu hastadaki klinik tabloyu en iyi açıklayan durum aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında bir erkek hasta, son $2$ gündür devam eden öksürük ve yüksek ateş şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde bilinci tam açık olan hastanın kan basıncı $95/60$ mmHg, solunum sayısı $24$/dakika ve nabzı $105$/dakika olarak saptanıyor. Sepsis-3 kılavuzuna göre, bu hastada yatak başı hızlı ardışık organ yetmezliği değerlendirmesi ($qSOFA$) kapsamında yer alan kriterlerden biri aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, $10$ gündür devam eden yüksek ateş, şiddetli baş ağrısı ve kuru öksürük şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın özgeçmişinden bir çiftlikte hayvancılıkla uğraştığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde karaciğer kosta kenarını $2$ cm geçiyor, diğer sistem muayeneleri doğal saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde; AST: $110$ U/L, ALT: $125$ U/L saptanırken, lökosit sayısı ve formülü normal sınırlarda bulunuyor. Akciğer grafisinde her iki alt lobda yama tarzında infiltrasyonlar izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında erkek hasta, belediyede kanalizasyon işçisi olarak çalışmaktadır. Yaklaşık $1$ haftadır devam eden yüksek ateş, şiddetli baş ağrısı, kas ağrıları ve son $3$ gündür belirginleşen sarılık şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Öyküsünden son $2$ gündür öksürükle birlikte pembe köpüklü balgam çıkardığı ve idrar miktarının azaldığı öğreniliyor. Fizik muayenede ateşi $39.2^\circ C$, nabzı $110/dk$, kan basıncı $90/60 \ mmHg$ saptanıyor. Skleralarda belirgin ikter, konjonktivalarda yaygın hiperemi (süfüzyon) ve pretibial bölgede peteşiyal döküntüler izleniyor. Akciğer oskültasyonunda bilateral bazallerde raller duyuluyor. Laboratuvar incelemesinde; Üre: $145 \ mg/dL$, Kreatinin: $3.8 \ mg/dL$, Total Bilirubin: $22 \ mg/dL$ (Direkt: $18 \ mg/dL$), AST: $92 \ U/L$, ALT: $84 \ U/L$, Trombosit: $38.000/mm^3$ olarak bulunuyor. Bu hastada gelişen akut böbrek hasarı tablosunda, diğer yaygın oligürik böbrek yetmezliği nedenlerinden farklı olarak saptanması en muhtemel laboratuvar bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında kronik böbrek yetmezliği nedeniyle hemodiyaliz programında olan erkek hasta, kateter ilişkili sepsis tablosuyla yatırılıyor. Kan kültürlerinde metisiline dirençli *Staphylococcus aureus* (MRSA) üremesi üzerine vankomisin ($2 \times 1 g$) tedavisi başlanıyor. Tedavinin $14$. gününde hastanın kan kültürlerinde üreme devam ediyor; vankomisin MİK (minimum inhibitör konsantrasyonu) değeri $2 \mu g/mL$ olarak saptanıyor. Bunun üzerine tedavi daptomisin ($10 mg/kg/gün$) olarak değiştiriliyor. Daptomisin tedavisinin $7$. gününde alınan kan kültürlerinde MRSA üremesi devam ederken, daptomisin MİK değerinin $0.5 \mu g/mL$'den $4 \mu g/mL$'ye yükseldiği görülüyor. Bu hastada daptomisin direnci gelişiminden sorumlu temel moleküler mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

Zonguldak'ın kırsal kesiminde ormancılıkla uğraşan $34$ yaşında erkek hasta; $3$ gündür devam eden ani başlangıçlı yüksek ateş, titreme, şiddetli retroorbital baş ağrısı, geçici görme bulanıklığı ve özellikle bel bölgesinde (kostovertebral açı hassasiyeti ile birlikte) yoğunlaşan şiddetli ağrı şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde yüzde ve boyunda güneş yanığına benzer kızarıklık (flushing), konjonktivalarda yaygın enjeksiyon ve hemoraji, yumuşak damakta peteşiler saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde hemoglobin $17,8$ g/dL, lökosit $15.200/mm^3$, trombosit $32.000/mm^3$, üre $92$ mg/dL, kreatinin $2,8$ mg/dL ve idrar analizinde $4+$ proteinüri ile mikroskobik hematüri izleniyor. Bu klinik tablo ve laboratuvar bulguları ışığında en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$74$ yaşında erkek hasta, son $2$ gündür devam eden idrar yaparken yanma, titreme ve yüksek ateş şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde konfüzyon saptanıyor ($GKS: 13$). Kan basıncı $85/50 \text{ mmHg}$, nabız $110\text{/dk}$, solunum sayısı $26\text{/dk}$ ve vücut ısısı $38.8^\circ C$ olarak ölçülüyor. Hastaya $30 \text{ mL/kg}$ izotonik kristaloid resüsitasyonu yapıldıktan sonra kan basıncı $92/60 \text{ mmHg}$ ($OAB: 71 \text{ mmHg}$) olarak saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum laktat düzeyi $4.2 \text{ mmol/L}$ ve kreatinin düzeyi $2.4 \text{ mg/dL}$ (bazal: $0.9 \text{ mg/dL}$) ölçülüyor. Bu hasta için "Sepsis-3" (Üçüncü Uluslararası Sepsis ve Septik Şok Tanımları) kriterlerine göre en doğru tanımlama aşağıdakilerden hangisidir?

Üriner sistem enfeksiyonu tanısıyla izlenen 72 yaşındaki kadın hastaya, intravenöz 30 mL/kg kristaloid sıvı resüsitasyonu uygulanmasına rağmen ortalama arter basıncını (OAB) 65 mmHg'nin üzerinde tutabilmek için norepinefrin infüzyonu başlanmıştır. Hastanın eş zamanlı bakılan serum laktat düzeyi 3.5 mmol/L olarak saptanmıştır. Sepsis-3 uzlaşı raporu tanımlamalarına göre, bu hastanın mevcut klinik tablosu için en uygun tanımlama aşağıdakilerden hangisidir?

$74$ yaşında huzurevinde kalan erkek hasta, genel durum bozukluğu ve konfüzyon nedeniyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde ateş $38.8^\circ C$, kan basıncı $90/60$ mmHg ve sol kostovertebral açı hassasiyeti saptanıyor. Kan ve idrar kültürlerinde Gram negatif basiller ürediği bildiriliyor. Laboratuvar, izole edilen etkenin seftazidim ve seftriaksona dirençli olduğunu; ancak sefoksitin ve meropeneme duyarlılığının korunduğunu rapor ediyor. Ayrıca yapılan çift disk sinerji testinde, seftazidim diski ile seftazidim/klavulanik asit diski arasında anlamlı bir sinerji (klavulanat ile inhibisyon) saptanıyor.

Bu bakterideki direnç profilinden sorumlu olan en olası mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

35 yaşında bir kadın hasta; ani başlayan bulanık görme, yutma güçlüğü ve ağız kuruluğu şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Öyküsünden iki gün önce ev yapımı fasulye konservesi tükettiği öğreniliyor. Fizik muayenede; pupiller dilate, ışık refleksi zayıf, bilateral ptozis mevcut ve kraniyal sinirlerden başlayıp simetrik bir şekilde aşağı doğru ilerleyen motor güç kaybı ($descending$ $paralysis$) saptanıyor. Duyusal muayenesi doğal olan hastanın ateşi yoktur.

Bu hastada en olası tanı için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$72$ yaşında, altta yatan kronik lenfositik lösemi (KLL) tanısı olan bir erkek hasta; son $3$ gündür devam eden titreme ile yükselen ateş ve halsizlik şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde ateş $38.8^{\circ}C$, nabız $98/dak$ ve kan basıncı $125/80$ mmHg ölçülüyor. Hastanın özgeçmişinde $1$ ay önce geçirilmiş bir kolesistit öyküsü mevcut. Kan kültürlerinde Gram negatif, martı kanadı şeklinde kıvrık basiller ürüyor. Mikrobiyoloji laboratuvarı, etkenin $25^{\circ}C$ ve $37^{\circ}C$'de ürediğini, ancak $42^{\circ}C$'de üreme göstermediğini bildiriyor. Bu klinik tabloya neden olan en olası etken ve bu etkenin sistemik enfeksiyonlara yatkınlık oluşturmasındaki temel mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

78 yaşında erkek hasta, bahçe işleri sırasında elinde oluşan derin bir laserasyon sonrası gelişen jeneralize tetanüs nedeniyle yoğun bakımda mekanik ventilatör desteğinde izlenmektedir. Hastaya spazm kontrolü için magnezyum sülfat ve yüksek doz benzodiazepin tedavisi başlanmıştır. Yatışının 6. gününde hastada kan basıncının $210/115 \text{ mmHg}$ ile $75/45 \text{ mmHg}$ arasında hızla dalgalandığı, eşlik eden yoğun terleme ve ani gelişen bradikardi-taşikardi ($150 \text{ vuru/dk}$'dan $40 \text{ vuru/dk}$'ya) atakları gözleniyor. Bu hastada gelişen otonomik instabilitenin (otonomik fırtına) kontrolünde aşağıdaki farmakolojik yaklaşımlardan hangisinin uygulanması kontrendikedir?

Antimikrobiyal tedavide, özellikle enterokoklara bağlı enfektif endokardit gibi klinik tablolarda bir beta-laktam antibiyotik ile bir aminoglikozidin birlikte kullanılmasıyla hedeflenen "sinerjistik bakterisidal etki"nin temel mekanizması aşağıdakilerden hangisidir?