Enfeksiyon Hastalıkları

68 yaşında erkek hasta; son 2 aydır devam eden halsizlik, iştah kaybı ve yaklaşık $6$ kg kilo kaybı şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde ateşi $38.4^\circ C$, nabzı $92/dakika$ ölçülüyor. Kardiyak oskültasyonda mitral odakta $3/6$ şiddetinde yeni gelişen pansistolik üfürüm duyuluyor. Hastadan alınan kan kültürlerinde %40 safralı besiyerinde (safra eskülin) üreyen, ancak %6.5 NaCl içeren besiyerinde üremeyen, katalaz negatif Gram pozitif koklar saptanıyor. Bu hastanın yönetimiyle ilgili en uygun bir sonraki adım aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında erkek hasta, son $3$ gündür devam eden yüksek ateş, titreme ve balgamlı öksürük şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde; kan basıncı $82/40$ mmHg, solunum sayısı $26$/dakika, nabız $115$/dakika, vücut ısısı $39.2^\circ C$ ve konfüzyon saptanıyor. Hastaya $30$ ml/kg dozunda (toplam $3$ litre) izotonik sodyum klorür infüzyonu yapılıyor. Sıvı resüsitasyonu sonrası hastanın kan basıncı $94/62$ mmHg (ortalama arter basıncı $72$ mmHg), solunum sayısı $22$/dakika ve nabzı $95$/dakika olarak ölçülüyor. Laboratuvar incelemesinde serum laktat düzeyi $3.8$ mmol/L, kreatinin düzeyi $2.2$ mg/dL (bazal değeri: $0.8$ mg/dL) ve $PaO_2/FiO_2$ oranı $280$ bulunuyor. Sepsis-3 (Üçüncü Uluslararası Konsensus Tanımları) kılavuzuna göre, bu hastanın klinik tablosu aşağıdakilerden hangisi ile en doğru şekilde tanımlanır?

$58$ yaşında erkek hasta, son $2$ gündür devam eden öksürük ve balgam çıkarma şikayetlerini takiben gelişen nefes darlığı ve uykuya meyil nedeniyle acil servise getiriliyor. Özgeçmişinde dekompanse alkolik siroz ve Evre $3$ kronik böbrek yetmezliği ($KBY$) olan hastanın bilinen bazal laboratuvar değerleri; total bilirubin $2.4$ mg/dL, trombosit $110.000$/mm³ ve kreatinin $1.6$ mg/dL'dir. Acil servis ilk değerlendirmesinde; ateş $38.9^\circ C$, nabız $115$/dk, solunum sayısı $28$/dk, kan basıncı ($KB$) $82/48$ mmHg, $SpO_2$ %$88$ (oda havasında) ve Glaskow Koma Skoru ($GKS$) $12$ olarak saptanıyor. Hastaya uygun dozda sıvı resüsitasyonu yapılmasına rağmen ortalama arter basıncı ($OAB$) $62$ mmHg'de kalıyor ve noradrenalin infüzyonu başlanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; total bilirubin $3.8$ mg/dL, trombosit $42.000$/mm³, kreatinin $3.3$ mg/dL, arter kan gazında $PaO_2/FiO_2$ oranı $240$ ve serum laktat düzeyi $3.4$ mmol/L ölçülüyor. Bu klinik tabloya göre, Sepsis-3 ($The$ $Third$ $International$ $Consensus$ $Definitions$ $for$ $Sepsis$ $and$ $Septic$ $Shock$) kılavuz kriterleri temel alındığında aşağıdakilerden hangisi en doğrudur?

$45$ yaşında bir erkek hasta, idrar yaparken yanma ve yüksek ateş şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde hastanın konfüzyonu olduğu gözleniyor. Kan basıncı $95/60$ mmHg, solunum sayısı $24$/dakika ve nabzı $110$/dakika olarak saptanıyor. Sepsis-3 kriterlerine göre bu hastanın qSOFA (quick SOFA) skoru kaçtır?

$45$ yaşında sistemik lupus eritematozus ($SLE$) tanısıyla düşük doz steroid ve hidroksiklorokin kullanan kadın hasta; son $24$ saattir devam eden yüksek ateş, öksürük ve yeni gelişen konfüzyon şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde; ateş $39.2^\circ C$, nabız $125/dk$, solunum sayısı $26/dk$, kan basıncı $80/45$ mmHg olarak saptanıyor. Akciğer oskültasyonunda sağ altta krepitan raller duyuluyor. Laboratuvar tetkiklerinde; laktat $4.2$ mmol/L, kreatinin $1.8$ mg/dL (bazal değeri $0.7$ mg/dL) ve total bilirubin $1.2$ mg/dL bulunuyor. Hastaya $30$ mL/kg intravenöz kristaloid sıvı resüsitasyonu yapılıyor. Resüsitasyon sonrası kan basıncı $90/55$ mmHg olmasına rağmen ortalama arter basıncını ($OAB$) $\geq 65$ mmHg düzeyinde tutmak için norepinefrin infüzyonu başlanıyor. Kontrol laktat düzeyi ise $2.6$ mmol/L olarak ölçülüyor.

$Sepsis-3$ ($The$ $Third$ $International$ $Consensus$ $Definitions$ $for$ $Sepsis$ $and$ $Septic$ $Shock$) kılavuzuna göre, bu hastanın mevcut klinik tablosu aşağıdakilerden hangisidir?

55 yaşında erkek hasta; sol bacağında üç gün önce başlayan kızarıklık, şişlik ve şiddetli ağrı şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde ateş $39.6^{\circ}C$, tansiyon $80/45$ mmHg, nabız $120$/dk saptanıyor. Sol kruris bölgesinde sınırları düzensiz, oldukça hassas eritemli bir alan ve yer yer bül formasyonları izleniyor. Laboratuvar incelemesinde lökosit sayısı $22.000/mm^3$, serum kreatinin $2.6$ mg/dL ve trombosit sayısı $85.000/mm^3$ olarak belirleniyor. Alınan kan kültürlerinde Gram pozitif zincir oluşturan kokların üremesi üzerine Streptokokal Toksik Şok Sendromu (STŞS) ve nekrotizan fasiit tanısı konuluyor. Bu hastanın ampirik tedavi yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$72$ yaşında erkek hasta, yoğun bakım ünitesinde ventilatörle ilişkili pnömoni ($VİP$) tanısıyla izlenmektedir. Hastanın trakeal aspirat kültüründe seftazidime duyarlı *Pseudomonas aeruginosa* saptanıyor. Hastanın böbrek fonksiyonları normal sınırlardadır. Klinik ekip, ilacın etkinliğini artırmak amacıyla seftazidimi standart aralıklı bolus dozlar yerine $3-4$ saatlik uzatılmış infüzyonlar şeklinde uygulama kararı alıyor.

Bu tedavi stratejisinin temel dayanağı olan farmakodinamik parametre aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında erkek hasta, son $2$ aydır devam eden halsizlik, iştahsızlık ve zaman zaman olan titreme şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenesinde ateş $37.8^\circ \text{C}$, nabız $92/\text{dakika}$ saptanıyor ve oskültasyonda mitral odak üzerinde yeni gelişen $2/6$ şiddetinde pansistolik üfürüm duyuluyor. Alınan kan kültürlerinin tamamında *Streptococcus gallolyticus* (Grup D streptokok) üremesi saptanıyor. Transtorasik ekokardiyografide mitral kapak üzerinde $0.8$ cm boyutunda vejetasyon izleniyor.

Bu hastanın klinik yönetimi kapsamında, kesinleşen enfektif endokardit tanısına ek olarak yapılması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$68$ yaşında erkek hasta, son bir aydır devam eden halsizlik, iştahsızlık ve $4\text{ kg}$ kilo kaybı şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde ateş $37.8^\circ\text{C}$ saptanırken, aort odağında $2/6$ şiddetinde yeni gelişen sistolik üfürüm duyuluyor. Hastadan alınan kan kültürlerinin iki setinde *Streptococcus gallolyticus* (bovis biyotip I) üremesi saptanıyor.

Bu hastada, saptanan mikroorganizma ile bilinen klinik ilişki göz önüne alındığında, yapılması gereken en uygun bir sonraki tanısal inceleme hangisidir?

$35$ yaşında kadın hasta, sağ bacağında ani başlayan kızarıklık, ısı artışı ve ateş şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde sağ pretibial bölgede, çevre dokudan keskin bir sınırla ayrılan, parlak eritemli, ödemli ve oldukça ağrılı bir plak saptanıyor. Bu klinik tabloya en sık neden olan mikroorganizma aşağıdakilerden hangisidir?

$70$ yaşında, tip $2$ diyabet ve kronik karaciğer hastalığı öyküsü olan erkek hasta; sağ bacağında ani gelişen kızarıklık, şiddetli ağrı, ısı artışı ve üzerinde büllerin eşlik ettiği şişlik şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde vücut ısısı $38.9^\circ C$ saptanıyor. Hastadan alınan kan kültürlerinde ve bül mayisinde; beta-hemoliz yapan, katalaz negatif, basitrasine dirençli Gram pozitif koklar üremiştir. Bu izolatın biyokimyasal değerlendirmesinde CAMP testi pozitif bulunmuştur. Bu hastada klinik tabloya neden olan en olası etken mikroorganizma aşağıdakilerden hangisidir?

68 yaşında kadın hasta, karın ağrısı ve konfüzyon şikayetiyle acil servise getiriliyor. Özgeçmişinde dekompanse karaciğer sirozu (Child-Pugh C) öyküsü olan hastanın bir ay önceki ve güncel laboratuvar değerleri aşağıdadır:

Fizik muayenede; ateş $38.5^\circ C$, kan basıncı $85/50 \text{ mmHg}$, nabız $110/\text{dk}$, solunum sayısı $24/\text{dk}$ olarak ölçülüyor. Hastaya $30 \text{ mL/kg}$ izotonik kristalloid resüsitasyonu yapılmasına rağmen kan basıncı $80/45 \text{ mmHg}$ seyrinde devam ediyor ve ortalama arter basıncını ($OAB$) $\geq 65 \text{ mmHg}$ düzeyinde tutmak amacıyla norepinefrin infüzyonu başlanıyor. Güncel serum laktat düzeyi $1.9 \text{ mmol/L}$ olarak saptanıyor.

Bu klinik tablo, Sepsis-3 ($2016$) kriterlerine göre aşağıdakilerden hangisi ile en doğru şekilde tanımlanır?

Bolu’nun bir köyünde yaşayan $28$ yaşında kadın hasta; ateş, boğaz ağrısı ve boynunun sağ tarafında hızla büyüyen ağrılı bir şişlik şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede sağ tonsil üzerinde ülsere psödomembran ve sağ servikal bölgede $6 \times 4$ cm çapında, oldukça hassas, fluktuasyon veren lenfadenopati (LAP) saptanıyor. Hastanın $5$ gündür kullandığı amoksisilin-klavulanat ve seftriakson tedavisine rağmen ateşinin düşmediği ve LAP boyutunun arttığı gözleniyor. Bu hasta için en olası etken ve tanısal süreçlerle ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$68$ yaşında erkek hasta, transrektal prostat biyopsisinden $2$ gün sonra gelişen titreme ile yükselen ateş ve konfüzyon nedeniyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $85/55$ mmHg, nabzı $115/dk$ ve vücut sıcaklığı $39.4^{\circ}C$ saptanıyor. Hastaya biyopsi öncesi proflaktik olarak tek doz siprofloksasin verildiği öğreniliyor. Kan kültüründe üreyen Gram negatif basilin siprofloksasin, levofloksasin ve seftriaksona dirençli; amikasin ve imipeneme duyarlı olduğu saptanıyor. Laboratuvar tarafından yapılan fenotipik doğrulama testlerinde seftazidim-klavulanik asit disk sinerji testi pozitif bulunuyor. Bu hastada saptanan direnç mekanizması ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$28$ yaşında erkek hasta, sağ bacağında ani başlayan kızarıklık, şişlik ve ağrı şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde sağ pretibial bölgede parlak kırmızı renkli, ödemli, ısı artışı olan ve çevresindeki sağlam deriden keskin bir sınırla ayrılan lezyon saptanıyor. Hastanın ateşi $38.8^\circ C$ olarak ölçülüyor. Bu klinik tabloya en sık neden olan mikroorganizma aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, ev yapımı konserve tüketiminden yaklaşık $36$ saat sonra başlayan bulanık görme, çift görme ve yutma güçlüğü şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde bilateral pitozis, dilate ve ışığa yavaş yanıt veren pupiller ile kraniyal sinir tutulumunu izleyen proksimal kaslarda belirgin, yukarıdan aşağıya (descending) yayılan simetrik flask paralizi saptanıyor. Duyu muayenesi ve şuur düzeyi normal olan bu hastada, mevcut klinik tabloya neden olan patofizyolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

$24$ yaşında kadın hasta; menstrual siklusunun $3$. gününde ani başlayan $39.5^\circ C$ ateş, yaygın eritematöz maküler döküntü ve konfüzyon şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $85/50$ mmHg, nabız $115$/dakika ölçülüyor. Muayenesinde vajinal tampon saptanarak çıkarılıyor. Laboratuvar tetkiklerinde kreatinin $2.1$ mg/dL ve ALT $180$ U/L saptanıyor. Bu klinik tabloya neden olan etkenin patogenezindeki temel mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

66 yaşında erkek hasta, herhangi bir travma öyküsü olmaksızın sol uyluğunda ani başlayan şiddetli ağrı, şişlik ve renk değişikliği şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Fizik muayenede hasta konfüze, ateş 39.2°C ve tansiyon 85/50 mmHg olarak ölçülüyor. Sol uylukta yaygın ödem, büllöz lezyonlar ve palpasyonla krepitasyon saptanıyor. Doku aspiratının Gram boyamasında spor oluşturmayan Gram pozitif basiller görülüyor ve kan kültüründe Clostridium septicum üremesi gerçekleşiyor. Bu hastada altta yatan en olası predispozan durum aşağıdakilerden hangisidir?

Gram-negatif bakteriyemi tanısıyla takip edilen bir hastada, izole edilen etkene yönelik başlanacak antibiyotiğin 'konsantrasyona bağlı bakterisidal etkinlik' gösterdiği ve 'post-antibiyotik etkisinin (PAE)' uzun olduğu bilinmektedir. Tedaviyi düzenleyen hekim, bu farmakokinetik özellikleri ve potansiyel yan etkileri göz önüne alarak ilacın günde tek doz, yüksek miktarda verilmesini planlamıştır.

Bu stratejiye en uygun olan ve bahsedilen özelliklere sahip antibiyotik aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında erkek hasta, intravenöz ilaç kullanım öyküsü mevcut olup, sağ yan ağrısı ve yüksek ateş şikayetiyle başvuruyor. Yapılan incelemeler sonucunda metisiline dirençli *Staphylococcus aureus* ($MRSA$) ilişkili sağ ventrikül endokarditi ve septik pulmoner emboli tanıları konuluyor. Hastaya daptomisin tedavisi başlanıyor. Tedavi altında kan kültürleri negatifleşen hastanın genel durumu düzelmeye başlasa da, takiplerinde yeni gelişen öksürük ve nefes darlığı şikayeti oluyor. Çekilen akciğer grafisinde yeni infiltrasyonlar saptanıyor. Akciğer aspirat kültüründe daptomisine duyarlı ($MİK: 0.5$ $\mu g/ml$) $MRSA$ üremeye devam ediyor. Daptomisin tedavisine rağmen akciğerdeki enfeksiyonun kontrol altına alınamamasının en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?