Temel Cerrahi Prensipler

$32$ yaşında kadın hasta, araç dışı trafik kazası sonrası multipl travma nedeniyle acil operasyona alınıyor. Masif kanama nedeniyle hastaya masif transfüzyon protokolü ($1:1:1$ oranında eritrosit süspansiyonu, taze donmuş plazma ve trombosit süspansiyonu) uygulanıyor. Operasyonun $3.$ saatinde cerrahi sahalarda yaygın sızıntı şeklinde mikrovasküler kanama gözleniyor. Laboratuvar incelemesinde fibrinojen düzeyi $85\ mg/dL$ olarak saptanıyor. Bu hastada fibrinojen düzeyini yükseltmek ve hemostazı sağlamak için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında diyabetik kadın hasta, sağ bacağında kızarıklık, şişlik ve şiddetli ağrı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Hikayesinde 3 gün önce bahçe işleri yaparken bacağına diken battığı öğreniliyor. Fizik muayenede sağ bacakta ödem, bül oluşumu ve palpasyonla krepistasyon saptanıyor. Hasta, lezyonun görünümüyle uyumsuz derecede şiddetli ağrı tariflemektedir. Vital bulguları: Ateş $38.9^\circ C$, Nabız $112$/dk, Tansiyon $90/60$ mmHg ölçülüyor. Bu hasta için en uygun ve öncelikli tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Kunt karın travması sonrası acil serviste değerlendirilen $24$ yaşındaki erkek hastada, vital bulgular 'Evre II Hemorajik Şok' ($$ kan kaybı) ile uyumlu bulunmuştur. Bu evredeki hastada sistolik kan basıncı normal sınırlarda ölçülürken, nabız basıncının (pulse pressure) belirgin şekilde daraldığı saptanıyor.

Klinik tabloda gözlenen bu hemodinamik değişikliğin (nabız basıncı daralması) temel fizyopatolojik mekanizması aşağıdakilerden hangisidir?

65 yaşında kronik böbrek yetmezliği tanısıyla takip edilen erkek hasta; son iki gündür artan halsizlik, uyku hali, bulantı ve yaygın kas güçsüzlüğü şikayetleriyle acil servise getirilmiştir. Hastanın özgeçmişinde peptik ülser nedeniyle magnezyum hidroksit içeren antasitleri kontrolsüz şekilde sık kullandığı öğrenilmiştir. Fizik muayenesinde kan basıncı $90/60 mmHg$, nabız $46/dak$ (bradikardik) saptanmış; nörolojik muayenesinde derin tendon reflekslerinin (DTR) alınamadığı (arefleksi) görülmüştür.

Laboratuvar tetkikleri aşağıdaki gibidir:

Bu hastanın klinik tablosundan sorumlu olan en olası elektrolit bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında erkek hasta, geçirdiği majör abdominal cerrahi sonrası postoperatif $36$. saatinde izlenmektedir. Hastanın laboratuvar ve klinik değerlendirmesinde hiperglisemi, istirahat enerji tüketiminde artış ve idrarda belirgin azot çıkışı saptanmıştır. Bu hastada izlenen metabolik ve hormonal yanıt ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

$74$ yaşında erkek hasta, infrarenal abdominal aort anevrizması ($AAA$) nedeniyle elektif cerrahi planıyla yatırılıyor. Özgeçmişinde $2$ ay önce geçirilmiş miyokard enfarktüsü ($MI$) öyküsü, kronik stabil anjina, günde iki kez $NPH$ insülin kullanımını gerektiren tip $2$ diyabet ve sekel bırakmayan geçirilmiş serebrovasküler olay ($SVO$) mevcuttur. Hasta halen günde $1$ paket sigara içmektedir. Laboratuvar tetkiklerinde; serum kreatinin: $2.2\ mg/dL$, albümin: $3.0\ g/dL$, $HbA1c$: $\%7.8$ saptanmıştır.

Bu hastanın preoperatif değerlendirmesi ve risk sınıflamaları ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

35 yaşında erkek hasta, karın bölgesine nafiz ateşli silah yaralanması nedeniyle acil operasyona alınıyor. Masif transfüzyon protokolü (MTP) kapsamında $15$ ünite eritrosit süspansiyonu, $12$ ünite taze donmuş plazma ve $2$ ünite aferez trombosit transfüzyonu yapılan hastanın postoperatif ilk saatlerdeki arter kan gazı analizinde pH: $7.54$, $HCO_3: 34 \text{ mEq/L}$, iyonize kalsiyum: $0.82 \text{ mmol/L}$ ve potasyum: $3.1 \text{ mEq/L}$ saptanıyor. Bu hastada gelişen biyokimyasal ve fizyolojik tablo ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

Geniş bir yumuşak doku defekti nedeniyle sekonder iyileşmeye bırakılan bir hastada, proliferatif fazın ortalarında makrofajlardan salınan $TGF-\beta$ ve $PDGF$ etkisiyle fibroblastlar yara yatağına göç eder. İyileşme sürecinin 7. ile 14. günleri arasında bu hücrelerin bir kısmının fenotip değiştirerek yara dudaklarını merkeze çekmeye başladığı (kontraksiyon) gözlenir. Bu süreçten sorumlu olan ve $\alpha$-düz kas aktini ($\alpha$-SMA) içeren temel hücresel eleman aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında erkek hasta, serebrovasküler olay sonrası gelişen nörojenik yutma güçlüğü nedeniyle değerlendiriliyor. Fizik muayenesinde batın rahat, bağırsak sesleri normostatik ve intestinal pasajın açık olduğu saptanıyor. Malnütrisyon riski saptanan ve gastrointestinal sistemi fonksiyonel olan bu hasta için en uygun beslenme yolu aşağıdakilerden hangisidir?

60 yaşında erkek hasta, majör bir abdominal travma sonrası yoğun bakım ünitesinde izlenmektedir. Hastanın travmaya ikincil gelişen hipermetabolik akım (flow) fazındaki metabolik ve endokrin değişiklikleri değerlendirildiğinde, aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Cerrahi girişimlerde cerrahi alan enfeksiyonlarını (CAE) önlemek amacıyla uygulanan cerrahi antibiyotik profilaksisi ilkeleri ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

55 yaşında kadın hasta, majör abdominal cerrahi sonrası postoperatif 3. günde cerrahi servisinde takip edilmektedir. Hastada son 6 saat içerisinde gelişen ilerleyici konfüzyon, uykuya meyil ve oryantasyon bozukluğu saptanıyor. Hastanın postoperatif dönemde ağrı kontrolü için opioid analjezikler kullandığı ve idame sıvı olarak günde 3 litre $\%5$ Dekstroz infüzyonu aldığı öğreniliyor. Hastanın laboratuvar tetkik sonuçları şu şekildedir:

Bu klinik tabloya göre, hastanın nörolojik semptomlarını düzeltmek için uygulanması gereken en uygun başlangıç tedavisi hangisidir?

$52$ yaşında erkek hastaya, morbid obezite ve kontrolsüz Tip $2$ diabetes mellitus öyküsü mevcuttur. Rektum kanseri nedeniyle uygulanan düşük anterior rezeksiyonun üzerinden henüz $16$ saat geçmişken hastada $40.1^{\circ}C$ ateş, konfüzyon ve taşikardi ($124/dk$) gelişiyor. Fizik muayenede insizyon hattı çevresinde geniş bir alana yayılan, basmakla solmayan bronz renkli renk değişikliği ve inspeksiyon bulguları ile açıklanamayacak düzeyde şiddetli ağrı saptanıyor. Yara kenarlarından "bulaşık suyu" (dishwater) kıvamında akıntı izleniyor ancak belirgin krepitasyon alınmıyor. Laboratuvar incelemesinde belirgin lökositoz ve kreatin kinaz (CK) yüksekliği saptanan bu hastada, en olası tanı ve etken eşleşmesi aşağıdakilerden hangisidir?

Peptik ülser hastalığı öyküsü olan 42 yaşındaki erkek hasta, bir haftadır devam eden ve yemeklerden sonra belirginleşen, yediklerini içeren safrasız kusma şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede deri turgoru azalmış, ağız mukozası kuru ve kan basıncı 90/60 mmHg olarak ölçülüyor. Arteryel kan gazı analizinde $pH: 7.52$, $PaCO_2: 48$ mmHg, $HCO_3^-: 36$ mEq/L; serum elektrolitlerinde $Na^+: 134$ mEq/L, $K^+: 2.8$ mEq/L, $Cl^-: 88$ mEq/L saptanıyor. İdrar tetkikinde ise idrar pH'sı 5.0 bulunuyor.

Bu hastada mevcut asit-baz tablosuna rağmen 'paradoksal asidüri' görülmesinin temel nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$24$ yaşında erkek hasta, karın ağrısı ve ateş şikayetiyle başvurduğu acil serviste perfore apandisite bağlı pürülan peritonit tanısıyla operasyona alınıyor. Ameliyat sırasında batın içinde yaygın cerahat (püy) ve dışkı sızıntısı saptanıyor.

Bu vaka, cerrahi alan enfeksiyonu risk sınıflamasına (Altemeier) göre aşağıdakilerden hangisi içerisinde yer alır?

Elektif abdominal cerrahi sonrası primer onarılan cilt insizyonu olan bir hasta, postoperatif $3.$ haftada yara kontrolüne gelmiştir. Bu dönemdeki yara iyileşmesi süreci; gerilme direnci (tensile strength) ve kolajen içeriği açısından değerlendirildiğinde aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Majör cerrahi travma veya ciddi yaralanmalar sonrası karaciğerde gerçekleşen protein sentezi önceliklerinin değişmesi sonucunda, plazma konsantrasyonu azalan (negatif akut faz reaktanı) protein aşağıdakilerden hangisidir?

Batın içi cerrahi operasyon geçiren bir hastada, postoperatif $7.-10.$ günlerde yara iyileşmesi proliferatif fazdan maturasyon ($remodelling$) fazına geçiş yapmaktadır. Bu süreçte ekstraselüler matris (ESM) birikimini ve doku direncini artırmada kilit rol oynayan Dönüştürücü Büyüme Faktörü-beta (TGF-$\beta$)'nın temel etki mekanizması aşağıdakilerden hangisidir?

Cerrahi yara iyileşmesinin proliferatif fazında fibroblastlar, yara kontraksiyonunu yönetmek üzere myofibroblastlara diferansiye olurlar. Bu hücresel dönüşümün moleküler düzeydeki en karakteristik özelliği $\alpha$-düz kas aktini ($\alpha$-SMA) ekspresyonudur. Fibroblastların myofibroblast fenotipine dönüşümü için TGF-$\beta 1$ uyarısına ek olarak ortamda bulunması zorunlu olan ekstraselüler matris bileşeni aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, majör abdominal cerrahi sonrası postoperatif $48$. saatinde cerrahi serviste izlenmektedir. Hastanın fizik muayenesinde vücut ısısı $38.2^\circ C$, nabzı $110/dk$ ve solunum sayısı $22/dk$ olarak saptanmıştır. Bu hastanın içinde bulunduğu metabolik faz ve nöroendokrin yanıt özellikleri düşünüldüğünde, aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?