Kemik İliği Yetmezlikleri

65 questions

24 yaşında kadın hasta, son iki haftadır devam eden halsizlik, diş eti kanaması ve bacaklarında oluşan morluklar şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde konjonktivalar soluk, alt ekstremitelerde yaygın peteşi ve ekimozlar saptanıyor; hepatosplenomegali veya lenfadenopati saptanmıyor. Laboratuvar incelemesinde şu sonuçlar elde ediliyor:

Parametre	Sonuç
Hemoglobin	$7.2$ g/dL
MCV	$92$ fL
Lökosit	$1.800/\mu L$ (Mutlak nötrofil: $450/\mu L$ )
Trombosit	$15.000/\mu L$
Retikülosit	$\%0.2$ (Düşük)

Bu klinik ve laboratuvar bulguları ile kemik iliği yetmezliğinden şüphelenilen hastada, kesin tanıya ulaşmak için yapılması gereken altın standart tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi

Serum B12 ve folat düzeyi ölçümü

Akım sitometrisi (Flow cytometry) ile CD55/CD59 analizi

Direkt Coombs testi

Periferik yayma incelemesi

Show answer & explanation

Answer: Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi

Answer

Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi, kemik iliği yetmezliğinden şüphelenilen hastalarda hücreselliği değerlendirmek ve kesin tanı koymak için gereken altın standart tetkiktir.

Kemik iliği yetmezliği (özellikle aplastik anemi) tanısında altın standart, kemik iliğinin hiposellüler olduğunu ve hematopoetik dokunun yerini yağ dokusunun aldığını gösteren kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisidir.

Step-by-Step Solution

Klinik tabloyu değerlendir.

Hastada anemi (halsizlik), trombositopeni (kanama) ve lökopeni (nötrofili) saptanmıştır, yani pansitopenik bir tablo mevcuttur.

Kemik iliği yetmezliğinin temel klinik yansıması tüm serilerde düşüştür.

Retikülosit değerini ve fizik muayeneyi yorumla.

Retikülositin düşük olması kemik iliğinde üretim bozukluğunu; organomegali olmaması ise primer kemik iliği yetmezliğini (aplastik anemi gibi) destekler.

Periferik yıkıma bağlı pansitopenilerde (örn. hipersplenizm) retikülosit genellikle yüksektir.

Kesin tanı için altın standart yöntemi belirle.

Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi yapılmasına karar verilir.

Yağlı ilik ve hiposellüleriteyi kanıtlamak için biyopsi zorunludur.

Key Concept

Pansitopeni ile başvuran ve periferik yaymada atipik hücre görülmeyen hastalarda, kemik iliği hücreselliğini değerlendirmek amacıyla yapılan kemik iliği biyopsisi altın standarttır.

Estimated Time:45s

Question 62Question →

55 yaşında kadın hasta, son birkaç aydır giderek artan halsizlik ve solukluk şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde organomegali saptanmıyor.

Laboratuvar bulguları:
- Hemoglobin: $7.8\text{ g/dL}$
- MCV: $88\text{ fL}$
- Retikülosit: $\%0.1$
- Lökosit (WBC): $7.200\text{/mm}^3$
- Trombosit (Platelet): $245.000\text{/mm}^3$

Kemik iliği aspirasyonunda miyeloid ve megakaryositer serilerin normal olduğu, ancak eritroid öncüllerin hemen hemen hiç bulunmadığı saptanarak "saf eritrosit aplazisi" (PRCA) tanısı konuluyor.

Bu hastada etiyolojik araştırma amacıyla çekilmesi gereken en uygun görüntüleme tetkiki aşağıdakilerden hangisidir?

Toraks BT

Batın ultrasonografisi

Tüm vücut kemik sintigrafisi

Boyun MR

Ekokardiyografi

Show answer & explanation

Answer: Toraks BT

Answer

Toraks BT tetkiki, saf eritrosit aplazisi olan hastalarda eşlik edebilecek timomayı saptamak için en uygun yöntemdir.

Saf eritrosit aplazisi (PRCA), kemik iliğinde eritroid öncüllerin seçilememesiyle karakterize izole bir anemi tablosudur. Bu durumun edinsel formlarında hastaların yaklaşık %10-15'inde timoma (ön mediastinal kitle) saptanır. Bu nedenle, PRCA tanısı alan her erişkinde ön mediasteni değerlendirmek amacıyla Toraks BT veya MR istenmelidir.

Step-by-Step Solution

Laboratuvar verilerini analiz et.

Lökosit ve trombosit sayıları normal, ancak derin bir anemi ve retikülositopeni mevcut.

Bu tablo, kemik iliği yetmezliklerinden biri olan izole saf eritrosit aplazisini (PRCA) tanımlar.

PRCA ile ilişkili en sık klinik durumları hatırla.

Timoma, saf eritrosit aplazisi ile en sık (%10-15) birliktelik gösteren tümördür.

Etiyolojik incelemede paraneoplastik bir durumun dışlanması gerekir.

En uygun görüntüleme yöntemini belirle.

Ön mediasteni en iyi değerlendiren yöntem olan Toraks BT seçilmelidir.

Timoma varlığını doğrulamak veya dışlamak için altın standart görüntülemedir.

Key Concept

Saf eritrosit aplazisi (PRCA) tanısında timoma taraması için ön mediastinal görüntüleme (BT/MR) zorunludur.

Estimated Time:45s

Question 63Question →

Yirmi beş yaşında bir erkek hasta, son üç aydır giderek artan halsizlik, çarpıntı ve vücudunda kendiliğinden oluşan morluklar şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde belirgin konjonktival solukluk ve alt ekstremitelerde peteşi-purpuralar saptanıyor. Tam kan sayımında hemoglobin $6.8\text{ g/dL}$ , lökosit $1,900/\text{mm}^3$ (mutlak nötrofil sayısı $450/\text{mm}^3$ ), trombosit $18,000/\text{mm}^3$ ve retikülosit oranı $\%0.2$ bulunuyor. Kemik iliği biyopsisinde selülaritenin $\%15$ olduğu ve hematopoetik hücrelerin yerini yağ dokusunun aldığı görülüyor. Bu hastada aşağıdakilerden hangisinin saptanması, aplastik anemi tanısından öncelikle uzaklaşılmasına neden olur?

Fizik muayenede belirgin splenomegali saptanması

Akım sitometrisinde granülositlerde CD55 ve CD59 ekspresyon kaybı saptanması

Serum ferritin ve demir düzeylerinin yüksek bulunması

Periferik yaymada eritrositlerde hafif makrositoz izlenmesi

Kemik iliğinde lenfosit ve plazma hücrelerinin görece artmış görülmesi

Show answer & explanation

Answer: Fizik muayenede belirgin splenomegali saptanması

Answer

Fizik muayenede belirgin splenomegali saptanması

Doğru seçenek olan 'belirgin splenomegali saptanması', aplastik anemi tanısı için tipik olmayan bir bulgudur. Aplastik anemi kök hücrelerin hasarı sonucu oluşur ve ilik dışında hematopoez veya malign hücre infiltrasyonu beklenmediği için dalak veya karaciğer büyümesi görülmez. Splenomegali varsa ayırıcı tanıda miyelodisplastik sendrom, lösemi veya siroza bağlı hipersplenizm düşünülmelidir.

Step-by-Step Solution

Hastanın tam kan sayımı ve retikülosit değerlerini analiz et.

Pansitopeni (

<3

seri) ve retikülositopeni (üretim azlığı) mevcut.

Kemik iliği yetmezliği tablolarını (aplastik anemi, MDS vb.) primer kemik iliği hastalıklarından ayırmak için üretim hızı önemlidir.

Kemik iliği biyopsi bulgusunu değerlendir.

Hiposellülarite (hücre azlığı) ve yağ dokusu artışı.

Aplastik anemi tanısı için ilik selülaritesinin

\%25-30

'un altında olması ve yağ dokusunun artması karakteristiktir.

Fizik muayene ve laboratuvar bulgularını diferansiyel tanı için karşılaştır.

Splenomegali varlığı aplastik anemiyle uyumsuzdur.

Aplastik anemi saf bir kök hücre yetmezliğidir; splenomegali görülmesi sekonder pansitopeni nedenlerini (siroz/hipersplenizm) veya infiltratif süreçleri akla getirir.

Key Concept

Aplastik anemi tanısında periferik kanda pansitopeni ve retikülositopeni, kemik iliğinde ise hiposellülarite izlenirken; lenfadenopati ve splenomegali gibi organomegali bulguları saptanmaz.

Hints

Pansitopeni yapan ancak organomegali yapmayan hastalıkları düşünün.

Aplastik anemide kemik iliği boşalmıştır; lenfoid hücreler dışında tüm serilerde üretim durur.

Practice More

Fanconi Aplastik Anemisi ve edinilmiş aplastik anemi arasındaki fizik muayene farklarını (iskelet anomalileri, cilt bulguları) inceleyiniz.

Estimated Time:1m 30s

Question 64Question →

$19$ yaşında erkek hasta, son $2$ haftadır giderek artan halsizlik, efor dispnesi ve vücudunda kendiliğinden oluşan morluklar şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde $3$ ay önce geçirilmiş bir üst solunum yolu enfeksiyonu dışında özellik saptanmıyor. Fizik muayenesinde konjonktivalar soluk, alt ekstremitelerde yaygın peteşi ve ekimozlar izleniyor; organomegali veya lenfadenopati saptanmıyor. Hastanın laboratuvar tetkik sonuçları aşağıdadır:

Tetkik	Sonuç	Referans Aralığı
Hemoglobin	$7{}2$ g/dL	$13{}5 - 17{}5$
MCV	$94$ fL	$80 - 100$
Beyaz Küre (Lökosit)	$1.800/mm^3$	$4.000 - 10.000$
Mutlak Nötrofil Sayısı	$420/mm^3$	$> 1.500$
Trombosit	$16.000/mm^3$	$150.000 - 450.000$
Retikülosit	$\%0{}2$	$\%0{}5 - 1{}5$

Kemik iliği biyopsisinde hücresellik $\%15$ saptanıyor ve atipik hücre izlenmiyor. Hastanın tam uyumlu (HLA-match) sağlıklı bir kardeşi olduğu bilindiğine göre, bu hasta için en uygun ilk basamak tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Allojenik kemik iliği nakli

Antitimosit globulin (ATG) ve siklosporin kombinasyonu

Vitamin B12 ve folat replasmanı

Splenektomi ve yüksek doz kortikosteroid

Eltrombopag monoterapisi

Show answer & explanation

Answer: Allojenik kemik iliği nakli

Answer

Allojenik kemik iliği nakli, genç yaşta ve tam uyumlu donörü olan ağır aplastik anemi hastalarında en uygun ilk basamak tedavi yaklaşımıdır.

Allojenik kemik iliği nakli, HLA tam uyumlu kardeşi bulunan genç (

<40

yaş) ağır aplastik anemi hastalarında en iyi uzun dönem sağkalım ve kür şansını sunan tedavi yöntemidir.

Step-by-Step Solution

Klinik ve laboratuvar bulgularının analizi

Pansitopeni (anemi, lökopeni, trombositopeni) ve hiposelüler kemik iliği (%15) varlığı aplastik anemi tanısı koydurur.

Aplastik anemi, kemik iliği yağlanması ve hücre üretiminin durmasıyla karakterize bir yetmezliktir.

Hastalık şiddetinin Camitta kriterlerine göre değerlendirilmesi

Nötrofil < 500, Trombosit < 20.000 ve Retikülosit < %1 kriterlerinden en az ikisi karşılandığı için 'Ağır Aplastik Anemi' (SAA) mevcuttur.

Şiddet tayini tedavi algoritmasını belirlemek için kritiktir.

Hastanın yaşı ve donör durumuna göre tedavi seçimi

Hasta 40 yaş altındadır ve tam uyumlu donörü vardır; bu durumda ilk tercih allojenik kemik iliği naklidir.

Bu grup hastada nakil, immünsüpresif tedaviye göre daha yüksek kür oranına sahiptir.

Key Concept

Genç ağır aplastik anemi hastalarında HLA-uyumlu donör varsa tedavi seçeneği allojenik nakildir.

Question 65Question →

64 yaşında erkek hasta, son 3 haftadır giderek artan halsizlik, efor dispnesi ve bacaklarında yeni gelişen peteşiyal döküntüler şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde kronik bir hastalık öyküsü bulunmayan hastanın fizik muayenesinde konjonktivaları soluk saptanıyor; organomegali veya lenfadenopati saptanmıyor. Laboratuvar incelemelerinde:

Parametre	Değer
Hemoglobin	$6.5$ g/dL
Lökosit	$2.200/\mu L$ (%20 Nötrofil, %76 Lenfosit)
Trombosit	$12.000/\mu L$
Retikülosit	%0.2 (Mutlak: $9.000/\mu L$ )
Serum B12 ve Folat	Normal

Kemik iliği biyopsisinde selülarite %15 saptanıyor; displazi, fibrozis veya malign infiltrasyon izlenmiyor. Sitogenetik analiz normal (46, XY) olarak raporlanıyor.

Bu hasta için en uygun ilk basamak tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

Ati-timosit globülin (ATG), siklosporin ve eltrombopag kombinasyonu

Öncelikli olarak HLA tam uyumlu kardeşten allojenik kök hücre nakli

Yüksek doz kortikosteroid ve eritropoetin replasmanı

Azasitidin ve venetoklaks ile düşük yoğunluklu kemoterapi

Splenektomi ve danazol tedavisi

Show answer & explanation

Answer: Ati-timosit globülin (ATG), siklosporin ve eltrombopag kombinasyonu

Answer

Ati-timosit globülin (ATG), siklosporin ve eltrombopag kombinasyonu bu hasta için en uygun yaklaşımdır.

Hastada saptanan mutlak nötrofil sayısı (

440/\mu L

) ve düşük selülarite (%15), Ağır Aplastik Anemi (SAA) tanısını doğrular. 60 yaş üstü hastalarda, eşlik eden hastalık olmasa dahi allojenik kök hücre nakli ilk seçenek değildir; bu yaş grubunda at-timosit globülin (at kaynaklı tercih edilir) ve siklosporinden oluşan immünsüpresif tedavi (İST) standarttır. Yapılan güncel çalışmalar, bu rejime ilk basamakta eltrombopag (trombopoetin reseptör agonisti) eklenmesinin hematolojik yanıt oranlarını belirgin şekilde iyileştirdiğini göstermiştir.

Step-by-Step Solution

Mutlak Nötrofil Sayısı (MNS) hesaplanması

2.200 \times 0.20 = 440/\mu L

Hastalığın şiddetini belirlemek için Camitta kriterlerine göre nötrofil sayısının bilinmesi gerekir.

Şiddet sınıflandırması

Ağır Aplastik Anemi (SAA)

MNS < 500, Trombosit < 20.000 ve kemik iliği selülaritesi < %25 olduğu için hasta SAA kriterlerini karşılamaktadır.

Hasta yaşına ve donör durumuna göre tedavi seçimi

İmmünsüpresif Tedavi (İST)

Hasta 64 yaşındadır. SAA'da 40-50 yaş üstü hastalarda, HLA uyumlu donör olsa dahi nakil ilişkili mortalite yüksekliği nedeniyle öncelikli tercih İST'dir.

Modern İST protokolünün belirlenmesi

ATG + Siklosporin + Eltrombopag

Güncel kılavuzlar (RACE çalışması verileri), İST rejimine eltrombopag eklenmesinin yanıt oranlarını ve derinliğini artırdığını göstermektedir.

Key Concept

Ağır Aplastik Anemi'de (SAA) yaşa göre tedavi seçimi ve modern immünsüpresif tedaviye eltrombopag eklenmesi.

Practice More

Camitta kriterlerini (SAA vs. VSAA) ve Fanconi anemisi gibi kalıtsal nedenlerin erişkin sunumlarını gözden geçirin.

Estimated Time:2m 0s

PreviousPage 4 / 4

Kemik İliği Yetmezlikleri

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Hints

Practice More

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Answer

Step-by-Step Solution

Key Concept

Common Mistakes

Practice More