Kardiyoloji

Daha önce koroner bypass cerrahisi geçiren 62 yaşındaki erkek hasta, giderek artan karın şişliği ve bacaklarda ödem şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede juguler venöz dolgunluk saptanıyor ve inspirasyonla boyun venlerinin sönmediği (Kussmaul belirtisi) gözleniyor. Ekokardiyografide sol ventrikül sistolik fonksiyonları normal olarak değerlendiriliyor ancak interventriküler septumda inspirasyonla sol ventriküle doğru kayma (septal bounce) izleniyor.

Bu hastada Konstriktif Perikardit ile Restriktif Kardiyomiyopati ayırıcı tanısında, kardiyak kateterizasyonda aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması en güçlü şekilde Konstriktif Perikardit tanısını destekler?

$32$ yaşında erkek hasta, halı saha maçı sırasında aniden başlayan çarpıntı ve hafif baş dönmesi şikayetiyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde bilinen bir kalp hastalığı öyküsü bulunmayan hastanın fizik muayenesinde; kan basıncı $115/75$ mmHg, nabız $175$/dakika, solunum sayısı $18$/dakika ve vücut sıcaklığı $36.8^\circ$ C olarak ölçülüyor. Çekilen $12$ derivasyonlu EKG'de; $130$ ms süreli geniş QRS kompleksleri, $V_1$ derivasyonunda $rSR'$ paterni (sağ dal bloğu morfolojisi) ve $D_{II}$, $D_{III}$, $aVF$ derivasyonlarında negatif QRS kompleksleri ile karakterize sol aks sapması izleniyor. Yapılan ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu normal bulunuyor ve yapısal bir kalp hastalığı saptanmıyor. Bu hasta için akut dönemde en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

$28$ yaşında kadın hasta, yaklaşık $30$ dakika önce aniden başlayan çarpıntı ve hafif nefes darlığı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Hastanın fizik muayenesinde; kan basıncı $118/76$ $mmHg$, nabız $182/dk$ ve düzenli, solunum sayısı $18/dk$, vücut ısısı ise $36.7^\circ C$ olarak ölçülüyor. Çekilen elektrokardiyografisinde (EKG) $180/dk$ hızında, düzenli, dar QRS kompleksli taşikardi izleniyor ve P dalgaları net olarak seçilemiyor. Bu hastada yapılması gereken ilk girişim aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında erkek hasta, rutin sağlık kontrolü amacıyla polikliniğe başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde son iki yıl içerisinde üç kez akut gut artriti atağı geçirdiği ve kolşisin tedavisi aldığı öğreniliyor. Yapılan fizik muayenesinde vücut kitle indeksi $28$ $kg/m^2$, kan basıncı ise $155/95$ mmHg saptanıyor. Bu hastada hipertansiyon tedavisi planlanırken, aşağıdaki ilaç gruplarından hangisinin kullanımı metabolik yan etkileri nedeniyle en az uygundur?

65 yaşında erkek hasta, iskemik kardiyomiyopatiye bağlı kalp yetersizliği (LVEF %35) ve hipertansiyon tanılarıyla takip edilmektedir. Mevcut tedavisinde maksimum tolere edilen dozlarda Ramipril ve Karvedilol bulunmaktadır. Poliklinik kontrolünde hastanın aktif yakınması yoktur; fizik muayenede akciğer sesleri doğal, pretibial ödem (-), kan basıncı 152/94 mmHg ve kalp hızı 68/dk olarak saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin 1.1 mg/dL, potasyum 4.4 mEq/L bulunuyor.

Bu aşamada hastanın kan basıncı regülasyonunu sağlamak ve uzun dönem sağkalımı artırmak için tedaviye eklenmesi en uygun ilaç hangisidir?

62 yaşında diyabetik bir hasta, ani başlayan baskı tarzında göğüs ağrısı şikayetiyle acil servise getiriliyor. Çekilen 12 derivasyonlu yüzey EKG'sinde $V_1$-$V_4$ derivasyonlarında belirgin ST segment elevasyonu ve $D_{II}$, $D_{III}$, $aVF$ derivasyonlarında resiproka bağlı ST segment depresyonu izleniyor. Bu klinik tabloya neden olan tıkayıcı lezyonun en olası lokalizasyonu aşağıdakilerden hangisidir?

$24$ yaşında kadın hasta, çocukluktan beri bilinen üfürümüne son yıllarda eforla artan nefes darlığının eşlik etmesi üzerine başvuruyor. Fizik muayenesinde juguler venöz traselerde belirgin dev "$a$" dalgaları saptanıyor. Sol sternal kenar ikinci interkostal aralıkta yapılan oskültasyonda; $S_1$ sesinden hemen sonra duyulan yüksek frekanslı bir sesin (klik) ekspiryumda en yüksek şiddette olduğu, ancak derin inspiryum ile şiddetinin azaldığı ve neredeyse kaybolduğu fark ediliyor. Bu klik sesini takiben aynı odakta en iyi duyulan kaba bir sistolik ejeksiyon üfürümü ve $S_2$ sesinde geniş bir çiftleşme (split) saptandığına göre, en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında, kronik böbrek yetmezliği (Evre $5$) tanısıyla izlenen ve henüz diyaliz programına alınmamış olan erkek hasta; son $2$ gündür artan nefes darlığı, halsizlik ve göğüste dolgunluk hissi ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde tansiyonu $85/55$ $mmHg$, nabzı $115/dk$, solunum sayısı $24/dk$ ve oda havasında $SpO_2$ %$92$ olarak saptanıyor. Boyun venöz dolgunluğu mevcut ve inspiryumda sistolik kan basıncında $15$ $mmHg$ düşüş (pulsus paradoksus) izleniyor. Akciğer oskültasyonu doğal, kalp sesleri ise derinden geliyor. EKG'de tüm derivasyonlarda düşük voltaj izlenirken, ST segmentinde herhangi bir elevasyon veya PR depresyonu saptanmıyor. Bu hastanın yönetimi ve olası klinik/tanısal bulguları ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Otuz iki yaşında bir kadın hasta, doğumdan $10$ gün sonra ani başlayan ve sol kola yayılan şiddetli retrosternal baskı tarzında göğüs ağrısı ile acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde bilinen bir hastalık veya risk faktörü bulunmayan hastanın fizik muayenesinde kan basıncı $110/70$ $mmHg$, nabız $88/dk$ ve solunum sayısı $18/dk$ olarak ölçülüyor. Elektrokardiyografisinde (EKG) $V_1-V_6$ derivasyonlarında $4$ $mm$ ST segment elevasyonu saptanıyor. Acil koroner anjiyografisinde; sol ön inen arter ($LAD$) proksimal segmenti normal izlenirken, orta segmentten itibaren başlayan ve distal bölgeye kadar uzanan yaklaşık $35$ $mm$ uzunluğunda, lümende düzgün sınırlı diffüz daralma (hematom ile uyumlu) gözleniyor; diğer koroner arterler ise normal saptanıyor. Bu klinik tablo ve anjiyografik bulgular ışığında, hastanın yönetiminde en uygun yaklaşım hangisidir?

$62$ yaşında kadın hasta, geniş bir ön duvar miyokard infarktüsü (MI) sonrası izleminin $5$. gününde ani gelişen nefes darlığı, konfüzyon ve hipotansiyon ($80/50$ mmHg) nedeniyle değerlendiriliyor. Fizik muayenesinde nabız $125$/dakika, juguler venöz dolgunluk mevcut ve kalp sesleri derinden geliyor; akciğer bazallerinde ise ral saptanmıyor. İnspiryum sırasında sistolik kan basıncının $18$ mmHg düştüğü (pulsus paradoksus) gözleniyor. Sağ kalp kateterizasyonunda sağ atriyal basınç trasesinde 'x' inişinin derinleştiği, ancak 'y' inişinin belirgin şekilde köreldiği saptanıyor.

Bu hasta için en olası tanı ve yapılması gereken öncelikli müdahale aşağıdakilerden hangisidir?

42 yaşındaki kadın hasta, son 3 aydır giderek artan nefes darlığı ve aralıklı çarpıntı şikayetleriyle başvuruyor. Özgeçmişinde 8 ay önce geçirilmiş bir üveit atağı olduğu öğreniliyor. Fizik muayenede kalp tepe atımı 44/dk ve ritmik, kan basıncı 105/70 mmHg olarak ölçülüyor. Dinlemekle S1 şiddetinde değişkenlik saptanmıyor, ek ses veya üfürüm duyulmuyor. Çekilen EKG'de tam (3. derece) AV blok ve sağ dal bloğu izleniyor. Ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %40, bazal septumda incelme ve anevrizmatik genişleme saptanıyor; ancak koroner anjiyografide epikardiyal koroner arterler normal bulunuyor.

Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$62$ yaşında kadın hasta, yaklaşık $20$ yıldır romatizmal mitral darlığı tanısıyla takip edilmektedir. Son aylarda karın şişliği ve bacaklarda ödem şikayetleri başlayan hastanın fizik muayenesinde; boyun venöz dolgunluğu, juguler venöz traselerde belirgin 'v' dalgaları ve pulsatil hepatomegali saptanıyor. Dinlemekle sternum sol alt kenarda $3/6$ şiddetinde holosistolik bir üfürüm duyuluyor. Bu hastada duyulan üfürümün en karakteristik özelliği aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır giderek artan nefes darlığı ve çabuk yorulma şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan ekokardiyografik incelemede kalp boşluklarının tamamında genişleme ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun ($EF$) $\%25$ olduğu saptanıyor. Bu klinik bulgular doğrultusunda hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

56 yaşında erkek hasta, Tip 2 diyabet ve Evre 3a kronik böbrek hastalığı tanılarıyla izlenmektedir. Mevcut tedavisi; ramipril 10 mg/gün, amlodipin 10 mg/gün ve klortalidon 25 mg/gün şeklindedir. Hastanın poliklinik muayenesinde kan basıncı $162/98$ mmHg saptanmış olup, evdeki düzenli kan basıncı takiplerinin ortalaması $156/94$ mmHg olarak bildirilmiştir. Laboratuvar tetkiklerinde serum potasyumu $4.4$ mEq/L, kreatinin $1.5$ mg/dL (eGFR: $46$ ml/dk/$1.73m^2$) ve ürik asit $8.2$ mg/dL saptanmıştır. Bu hastada kan basıncı kontrolünü sağlamak amacıyla, güncel kılavuzlar (ESC/ESH) ve klinik çalışma verileri doğrultusunda tedaviye eklenmesi gereken en uygun bir sonraki farmakolojik ajan aşağıdakilerden hangisidir?

$64$ yaşında kadın hasta, son $6$ saattir devam eden ve istirahatle geçmeyen baskı tarzında göğüs ağrısı ile acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde hipertansiyon ve tip $2$ diyabet öyküsü mevcut. Fizik muayenesinde kan basıncı $95/60$ mmHg, nabız $110$/dakika, solunum sayısı $22$/dakika olarak saptanıyor. Kardiyak oskültasyonda $S_4$ gallop ritmi duyuluyor; akciğer bazallerinde ral saptanmıyor. Çekilen EKG'sinde $V_2-V_6$, $D_I$ ve $aVL$ derivasyonlarında $2$ mm ST segment depresyonu ile beraber $aVR$ derivasyonunda $1,5$ mm ST segment elevasyonu izleniyor. Kardiyak troponin $T$ değeri $0,15$ ng/mL (N: $<0,01$) olarak ölçülüyor. Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında erkek hasta, $1$ hafta önce geçirdiği viral üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası gelişen; öne eğilmekle hafifleyen, sırtüstü yatmakla artan şiddetli göğüs ağrısı ile başvuruyor. Başvuru anındaki EKG'sinde yaygın konkav ST segment yükselmesi ve PR segment depresyonu izleniyor. Hastaya uygun dozda NSAİİ ve kolşisin tedavisi başlanıyor. Tedavinin $3$. gününde hastada ani gelişen nefes darlığı, halsizlik ve çarpıntı şikayetleri üzerine yapılan muayenede; kan basıncı $80/50$ mmHg, nabız $120$/dk saptanıyor. Boyun venöz dolgunluğu belirginleşen hastanın kalp seslerinin derinden geldiği ve inspiryumda sistolik kan basıncının $15$ mmHg düştüğü gözleniyor. Bu hastada gelişen yeni klinik tabloyu doğrulamak amacıyla yapılacak invaziv hemodinamik değerlendirmede aşağıdakilerden hangisinin saptanması en olasıdır?

54 yaşında erkek hasta, yaklaşık 2 saattir devam eden şiddetli retrosternal göğüs ağrısı ve yoğun bulantı şikayetiyle acil servise getiriliyor. Özgeçmişinde hipertansiyon ve sigara kullanımı öyküsü bulunuyor.

Fizik muayenede genel durum orta, bilinç açık, cilt soğuk ve nemli izleniyor. Vital bulgular; kan basıncı 88/56 mmHg, kalp tepe atımı 64/dakika ve ritmik olarak ölçülüyor. Oskültasyonda akciğer sesleri bazaller dahil doğal duyuluyor, ancak boyun venlerinde belirgin dolgunluk dikkati çekiyor.

Çekilen 12 derivasyonlu EKG'de DII, DIII ve aVF derivasyonlarında 2 mm ST segment elevasyonu ile DI ve aVL derivasyonlarında resiprokal ST depresyonu saptanıyor.

Bu hastanın başlangıç tedavisinde aşağıdaki yaklaşımlardan hangisi, hemodinamik tabloyu kötüleştirme riski nedeniyle kaçınılması gereken öncelikli uygulamadır?

$68$ yaşında kadın hasta, polikliniğe baş ağrısı ve halsizlik şikayeti ile başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde kan basıncı $164/92$ mmHg saptanıyor. Hastanın özgeçmişinde postmenopozal osteoporoz ve son $2$ yılda üç kez tekrarlayan kalsiyum oksalat taşı öyküsü mevcuttur. Laboratuvar incelemesinde Kreatinin $0.9$ mg/dL, Potasyum $4.1$ mEq/L, Kalsiyum $9.5$ mg/dL ve albüminüri saptanmamıştır. Bu hasta için en uygun başlangıç antihipertansif tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

$64$ yaşında erkek hasta, akut inferior miyokard enfarktüsü nedeniyle izlendiği koroner yoğun bakım ünitesinde, yatışının $4.$ gününde ani başlayan nefes darlığı ve terleme şikayeti geliştiriyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $85/50$ mmHg, nabız $110$/dakika, solunum sayısı $28$/dakika olarak saptanıyor. Oskültasyonda apekste duyulan, $S_1$ ile başlayıp $S_2$’den önce sonlanan dekresendo karakterde sistolik bir üfürüm ve akciğer bazallerinde raller duyuluyor.

Bu hastada üfürümün pansistolik karakterde olmayıp sistol sonunda şiddetinin azalmasının temel nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında kadın hasta, polikliniğe rutin kontrol amacıyla başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde $10$ yıldır esansiyel hipertansiyon öyküsü bulunmaktadır. Hasta; **lisinopril $20$ mg, amlodipin $10$ mg ve klortalidon $25$ mg** dozlarını içeren üçlü antihipertansif tedaviyi düzenli kullanmaktadır. Yapılan fizik muayenesinde kan basıncı $155/98$ mmHg ölçülmektedir. Laboratuvar tetkiklerinde; serum potasyumu $3.8$ mEq/L, kreatinin $0.8$ mg/dL (tahmini $GFR > 60$ ml/dk/$1.73$ $m^2$) saptanmaktadır.

Tuz kısıtlamasına ve ilaç uyumuna dikkat ettiği teyit edilen bu hastada, dirençli hipertansiyon yönetimi için tedaviye eklenmesi önerilen ilk ajan aşağıdakilerden hangisidir?