Nefroloji

38 yaşında kadın hasta, sabah uyandığında bacaklarında hissettiği belirgin güçsüzlük ve hareket kısıtlılığı şikayetiyle acil servise getiriliyor. Hastanın özgeçmişinde son bir yıldır gözlerinde batma hissi ve sık su içme ihtiyacı olduğu, ancak bu şikayetleri için doktora başvurmadığı öğreniliyor. Fizik muayenede kan basıncı 110/70 mmHg, nabız 84/dakika olarak ölçülüyor. Nörolojik muayenede alt ekstremitelerde kas gücü 2/5, derin tendon refleksleri hipoaktif saptanıyor.

Laboratuvar tetkiklerinde şu sonuçlar elde ediliyor:

* Serum Kreatinin: 1.1 mg/dL
* Serum Potasyum ($K^+$): 2.1 mEq/L
* Serum Sodyum ($Na^+$): 139 mEq/L
* Serum Klor ($Cl^-$): 114 mEq/L
* Arter Kan Gazı pH: 7.26
* Serum Bikarbonat ($HCO_3^-$): 13 mEq/L
* İdrar pH: 6.5

Bu hastada altta yatan renal patolojiyi en iyi açıklayan histopatolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında kadın hasta, son $10$ yıldır kronik osteoartrit ağrıları nedeniyle kontrolsüz olarak günde birkaç kez aspirin ve parasetamol içeren kombine analjezik tabletler kullanmaktadır. Halsizlik ve iştahsızlık şikayetiyle polikliniğe başvuran hastanın laboratuvar incelemesinde kan üre azotu ($BUN$) $44$ mg/dL, serum kreatinin $2.8$ mg/dL saptanıyor. Tam idrar tetkikinde dansite $1010$, protein $1+$, idrar mikroskopisinde ise her sahada $15-20$ lökosit izleniyor; ancak idrar kültüründe üreme saptanmıyor. Renal ultrasonografide her iki böbrek boyutunun azaldığı ($8$ cm) ve papilla bölgelerinde hiperekoik kalsifikasyonlar olduğu rapor ediliyor.

Bu klinik tabloya göre en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında kadın hasta, son $3$ aydır artan bacak şişliği ve köpüklü idrar yapma şikayetleriyle nefroloji polikliniğine başvuruyor. Özgeçmişinde $20$ yıldır seropozitif Romatoid Artrit tanısı olduğu ve son yıllarda takiplerini aksattığı öğreniliyor. Fizik muayenede kan basıncı $120/70$ mmHg, pretibial ödem ($3+$) ve el eklemlerinde deformiteler saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; Serum Kreatinin: $1.7$ mg/dL, Albümin: $2.1$ g/dL, Sedimantasyon: $85$ mm/saat. $24$ saatlik idrarda $8$ g protein saptanıyor. Böbrek biyopsisinde glomerüllerde ve damar duvarlarında eozinofilik, amorf madde birikimi izleniyor; bu madde Kongo kırmızısı ile boyandığında polarize ışıkta elma yeşili yansıma veriyor.

Bu hasta için en olası tanı ve bu tanıyı destekleyen histokimyasal özellik aşağıdakilerden hangisidir?

Tip 2 diyabet ve hipertansiyon tanılarıyla 10 yıldır takip edilen 61 yaşındaki kadın hastanın rutin kontrollerinde kan basıncı 134/78 mmHg olarak ölçülüyor. Hasta düzenli olarak metformin ve ramipril tedavisi almaktadır. İstenen laboratuvar tetkiklerinin sonuçları aşağıda verilmiştir:

Bu hastada kronik böbrek hastalığı progresyonunu yavaşlatmak ve kardiyovasküler mortalite riskini azaltmak amacıyla tedaviye eklenmesi gereken, kanıta dayalı en uygun ilaç hangisidir?

32 yaşında kadın hasta, akut tonsillit tanısıyla amoksisilin tedavisi başlandıktan 10 gün sonra halsizlik, bulantı ve gövdesinde yaygın kırmızı döküntüler nedeniyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede vücut sıcaklığı 38,4°C ölçülüyor ve kosto-vertebral açı hassasiyeti saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin düzeyi 2,1 mg/dL, kan eozinofil düzeyi %10 olarak bulunuyor.

Bu hastanın idrar mikroskopisi değerlendirmesinde patogenezle uyumlu olarak aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülmesi en olasıdır?

$24$ yaşında erkek hasta, son üç gündür bacaklarında şişlik ve idrar renginde koyulaşma şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde iki hafta önce geçirilmiş boğaz ağrısı öyküsü mevcut. Fizik muayenede kan basıncı $160/100$ mmHg ve pretibial $2+$ ödem saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde; serum kreatinin: $1.9$ mg/dL, idrar sodyumu: $10$ mEq/L ve fraksiyone sodyum ekskresyonu (FENa): $\%0.4$ olarak hesaplanıyor. İdrar mikroskopisinde bol miktarda dismorfik eritrosit ve eritrosit silendirleri görülüyor. Bu hastada FENa değerinin $\%1$’in altında saptanmasını en iyi açıklayan mekanizma hangisidir?

$45$ yaşında, bilinen dekompanse karaciğer sirozu tanılı kadın hasta; karın ağrısı, bulantı ve son $2$ gündür devam eden şiddetli kusma şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde konfüzyonel olduğu, batında yaygın hassasiyet ve rebound saptanan hastanın kan basıncı $90/60$ mmHg, nabzı $115$/dk, solunum sayısı $28$/dk ölçülüyor.

Hastanın laboratuvar sonuçları aşağıdadır:

Bu hastadaki asit-baz bozukluğu için en olası tanımlama aşağıdakilerden hangisidir?

$38$ yaşında kadın hasta, rutin kontrol sırasında saptanan kalsiyum yüksekliği nedeniyle nefroloji polikliniğine başvuruyor. Hastanın öyküsünde herhangi bir şikayeti olmadığı, aile öyküsünde ise kardeşinde de benzer şekilde kalsiyum yüksekliği olduğu öğreniliyor. Fizik muayenesinde patolojik bulgu saptanmayan hastanın laboratuvar sonuçları aşağıdadır:

Bu klinik ve laboratuvar bulgularına göre, hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

62 yaşında kadın hasta, son birkaç haftadır artan yaygın kas güçsüzlüğü ve çabuk yorulma şikayetleriyle başvuruyor. Hastanın tıbbi öyküsünde esansiyel hipertansiyon tanısı olduğu ve $3$ aydır hidroklorotiyazid kullandığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $135/85$ $mmHg$, nabız $76/dk$ ve solunum sayısı $12/dk$ olarak ölçülüyor.

Laboratuvar sonuçları şu şekildedir:

Bu hastadaki asit-baz bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında, ülseratif kolit tanısı olan erkek hasta, son $5$ gündür günde $10-12$ kez olan sulu diyare şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde turgor-tonus azalmış, mukozalar kuru ve hafif somnolan (uykuya eğilimli) saptanıyor.

Hastanın laboratuvar tetkikleri aşağıdadır:

Bu hastadaki asit-baz bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir?

Böbrek nakli sonrası $3$. ayında poliklinik kontrolüne gelen $40$ yaşındaki erkek hastanın yapılan fizik muayenesinde ameliyat yarasının tam iyileşmediği ve insizyonel herni geliştiği saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum kreatinin düzeyi $1,1 mg/dL$, tam idrar tetkikinde yeni gelişen proteinüri ($+$) ve serum trigliserid düzeyi $350 mg/dL$ bulunuyor. Bu hastanın özgeçmişinden $1$ ay önce kalsinörin inhibitörü ilişkili nefrotoksisite şüphesiyle ilaç değişikliği yapıldığı öğreniliyor. Bu klinik tabloya neden olan en olası ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

$76$ yaşında erkek hasta, son $3$ ay içerisinde iki kez tekrarlayan, ani başlangıçlı nefes darlığı ve akciğer ödemi tabloları nedeniyle acil servise başvuruyor. Hastanın özgeçmişinde uzun süreli tip $2$ diabetes mellitus, yaygın aterosklerotik damar hastalığı ve evre $3b$ kronik böbrek hastalığı (bazal kreatinin: $1,9$ mg/dL) bulunmaktadır. Halen amlodipin $10$ mg/gün, hidroklorotiyazid $25$ mg/gün ve metoprolol $50$ mg/gün kullanmasına rağmen kan basıncı $170/95$ mmHg saptanıyor. Renal Doppler USG'de bilateral renal arterlerde hemodinamik olarak anlamlı darlıkla uyumlu bulgular izleniyor. Bu hasta için en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

$65$ yaşında Kronik Lenfositik Lösemi ($KLL$) tanısı ile takip edilen erkek hastanın poliklinik kontrolünde alınan kan örneğinde serum potasyum düzeyi $7.2$ $mEq/L$ olarak raporlanmıştır. Hastanın anamnezinde kas güçsüzlüğü, parestezi veya çarpıntı öyküsü bulunmamaktadır. Yapılan fizik muayenesi doğal olup, çekilen elektrokardiyografisi ($EKG$) normal sinüs ritmindedir ve hiperpotasemiye özgü herhangi bir bulgu (sivri T dalgaları, $PR$ uzaması, $QRS$ genişlemesi) içermemektedir.

Diğer laboratuvar bulguları aşağıdadır:

Bu hastadaki klinik ve laboratuvar tablosu için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

22 yaşında erkek hasta, işitme azlığı ve idrar renginde koyulaşma şikayetleri ile nefroloji polikliniğine başvuruyor. Öyküsünden 10 yaşından beri aralıklı makroskobik hematüri atakları olduğu ve dayısının son dönem böbrek yetmezliği nedeniyle diyalize girdiği öğreniliyor. Fizik muayenede kan basıncı 140/90 mmHg olarak ölçülüyor. Göz muayenesinde anterior lentikonus, odyometride ise yüksek frekansa sınırlı sensorinöral işitme kaybı tespit ediliyor. Bu hasta için en olası tanının patogenezinden sorumlu olan temel moleküler bozukluk aşağıdakilerden hangisidir?

$67$ yaşında erkek hasta, son $3$ aydır bacaklarında şişlik, belirgin iştahsızlık ve yaklaşık $6$ kg kilo kaybı şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $155/90$ mmHg saptanıyor ve pretibial $+++$ gode bırakan ödem izleniyor.

Laboratuvar incelemesinde:
- Serum kreatinin: $1.1$ mg/dL
- Serum albümin: $2.1$ g/dL
- $24$ saatlik idrarda protein: $9.2$ g
- İdrar mikroskobisi: $1-2$ hyalen silindir, oval yağ cisimcikleri mevcut; eritrosit görülmedi.
- Seroloji: ANA, ANCA ve hepatit markerları negatif; Anti-PLA2R (fosfolipaz $A2$ reseptörü) antikoru negatif saptandı.

Böbrek biyopsisinde ışık mikroskobunda glomerüler bazal membranda diffüz kalınlaşma ve gümüşleme yöntemi ile bazal membranda 'spike' (çıkıntı) yapıları; immünfloresan mikroskobunda ise bazal membran boyunca granüler IgG ve $C3$ birikimi saptanıyor.

Bu hasta için en olası tanı ve klinik yaklaşım ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Evre $4$ kronik böbrek hastalığı ($eGFR: 22$ $ml/dk/1.73m^2$) nedeniyle nefroloji polikliniğinde takip edilen $65$ yaşındaki erkek hastanın rutin kontrollerinde hemoglobin düzeyi $9.5$ $g/dL$ olarak saptanmıştır. Hastanın diğer laboratuvar bulguları aşağıda verilmiştir:

Bu hasta için KDIGO anemi yönetimi rehberlerine göre bir sonraki en uygun adım aşağıdakilerden hangisidir?

30 yaşında erkek hasta, son iki yıldır tekrarlayan sağ yan ağrısı ve idrarda küçük taşlar dökme şikayeti ile polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde patolojik bulgu saptanmayan hastanın laboratuvar incelemesinde serum kreatinin ve elektrolit düzeyleri normal sınırlardadır. Yapılan intravenöz piyelografide (İVP) böbrek piramitlerindeki papiller toplama kanallarında kontrast madde birikimine bağlı "fırça ucu" (paintbrush) görünümü izleniyor. Bu hasta için en olası ek klinik veya laboratuvar bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında kadın hasta, $6$ ay önce morbid obezite nedeniyle Roux-en-Y gastrik bypass operasyonu geçirmiştir. Operasyon sonrası $45$ kg kaybeden hasta, son $2$ haftadır giderek artan halsizlik ve iştahsızlık şikayetleri ile başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $135/85$ mmHg, nabız $78$/dakika ve cilt turgoru doğal olarak saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde; serum kreatinin $3.4$ mg/dL (operasyon öncesi $0.8$ mg/dL), kalsiyum $8.8$ mg/dL, fosfor $4.2$ mg/dL ve albümin $4.0$ g/dL bulunuyor. İdrar tetkikinde; pH $5.5$, protein (+), eritrosit $1-2$/hpf ve mikroskopide bol miktarda zarf (envelope) şeklinde kristaller gözleniyor. Renal biyopsi incelemesinde interstisyel ödem ve yaygın tübüler hasar ile birlikte, tübüler lümenlerde polarize ışıkta çift kırılma (birefringence) özelliği gösteren kristal yapıları izleniyor. Bu hastadaki böbrek hasarının gelişiminden sorumlu olan temel patofizyolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

28 yaşında kadın hasta, yüzünde güneşe maruziyetle artan kızarıklık, el eklemlerinde ağrı ve bacaklarında şişlik şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $155/95 \text{ mmHg}$, her iki bacakta pretibial ödem ($++$) saptanıyor.

Hastanın laboratuvar tetkik sonuçları aşağıdadır:

Böbrek biyopsisinde glomerüllerde diffüz endokapiller proliferasyon ve kapiller duvarlarda "tel halka" (wire-loop) görünümleri izlendiğine göre, bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Alkolik siroz tanısıyla takip edilen 54 yaşında erkek hasta, karın şişliğinde artış ve idrar miktarında azalma şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede masif asit saptanıyor, kan basıncı 105/65 mmHg, nabız 88/dakika olarak ölçülüyor. Laboratuvar tetkiklerinde Serum Kreatinin: 2.4 mg/dL (bazal değeri 0.8 mg/dL), BUN: 55 mg/dL olarak bulunuyor. Tam idrar tetkikinde proteinüri veya hematüri saptanmıyor; idrar mikroskopisinde özellik görülmüyor. İdrar sodyumu < 10 mEq/L olarak ölçülüyor. Hastanın mevcut diüretik tedavisi kesilip 2 gün boyunca 1 g/kg/gün albümin infüzyonu ile hacim genişletmesi yapılmasına rağmen serum kreatinin değerinde düzelme gözlenmiyor. Şok tablosu veya nefrotoksik ilaç kullanım öyküsü bulunmayan hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?