Gastroenteroloji

$28$ yaşında kadın hasta, son $1$ yıldır hem katı hem de sıvı gıdalara karşı olan yutma güçlüğü ve yediklerinin ağza geri gelmesi şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan baryumlu özofagus grafisinde distal özofagusta düzgün sınırlı daralma ve proksimalde genişleme ile karakterize 'kuş gagası' (bird's beak) görünümü saptanıyor. Bu hastada tanıyı kesinleştirmek için yapılması gereken altın standart tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında erkek hasta, bilinen alkolik karaciğer sirozu ve dirençli asit nedeniyle takip edilmektedir. Son aylarda eforla artan nefes darlığı şikayeti üzerine yapılan transtorasik ekokardiyografide sağ ventrikül dilatasyonu saptanmış ve tahmini pulmoner arter sistolik basıncı $55 \ mmHg$ olarak ölçülmüştür. Tanısal amaçla yapılan sağ kalp kateterizasyonunda (SKK) elde edilen veriler şöyledir:

- Ortalama pulmoner arter basıncı (mPAB): $38 \ mmHg$
- Pulmoner kapiler uç basıncı (PKUB): $10 \ mmHg$
- Pulmoner vasküler direnç (PVD): $4.2 \ Wood \ ünitesi$
- Kardiyak indeks (Kİ): $2.6 \ L/dk/m^2$

Bu hastanın klinik durumu ve yönetimi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

45 yaşında, $VKİ = 34 kg/m^2$ olan ve 5 yıldır Ülseratif Kolit nedeniyle takip edilen kadın hasta, sağ üst kadranda 8 saattir devam eden, sağ kürek kemiğine vuran şiddetli ağrı ve bulantı ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde sağ üst kadranda hassasiyet ve pozitif Murphy bulgusu saptanıyor. Hastanın ateşi $38.2^\circ C$ olup skleraları anikteriktir.

Aşağıdaki laboratuvar bulguları saptanmıştır:

Bu klinik tablo için en olası tanı ve Tokyo Kılavuzlarına (TG18) göre en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

62 yaşında erkek hasta, bilinen $Child-Pugh$ $B$ alkolik siroz ve koroner arter hastalığı (1 yıl önce $stent$ uygulanmış) öyküsüyle, masif hematemez sonrası acil servise başvuruyor. Resüsitasyon ile hemodinamisi sağlanan hastanın fizik muayenesinde; TA: $95/60$ mmHg, nabız: $105$/dk, batında asit ve palmar eritem saptanıyor. Üst GİS endoskopisinde; özofagus ve mide fundusunda varis izlenmiyor, ancak duodenum bulbusunda $1.5$ cm çapında, üzerinde yıkamakla yerinden ayrılmayan yapışık pıhtı bulunan bir ülser ($Forrest$ $IIb$) saptanıyor. Bu hastanın yönetiminde aşağıdakilerden hangisinin uygulanması yanlıştır?

Henüz $19$ yaşında olan bir erkek hasta, erken çocukluk döneminden beri süregelen steatore (yağlı dışkılama) ve gelişme geriliği öyküsü ile izlenmektedir. Son yıllarda tabloya ilerleyici dengesizlik, ataksi ve gece görme bozukluğu da eklenmiştir. Fizik muayenede derin tendon reflekslerinde kayıp, ataksik yürüyüş ve vibrasyon duyusunda azalma saptanmaktadır. Laboratuvar incelemesinde serum trigliserid düzeyi $12$ mg/dL, toplam kolesterol düzeyi $42$ mg/dL bulunurken, apolipoprotein B ($Apo-B$) saptanamamıştır. Bu hastada tanı kesinleştirmek amacıyla yapılan ince bağırsak biyopsisinde aşağıdakilerden hangisinin görülmesi en olasıdır?

$45$ yaşında erkek hasta, mide adenokarsinomu nedeniyle total gastrektomi ve Roux-en-Y özofagojejunostomi operasyonu geçirmiştir. Postoperatif $2$. ayında olan hasta; özellikle yemeklerden $20-30$ dakika sonra başlayan karın ağrısı, şişkinlik, çarpıntı, terleme ve halsizlik şikayetleriyle polikliniğe başvurmaktadır. Bu hastada semptomların kontrol altına alınması için önerilmesi gereken ilk basamak yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$42$ yaşında erkek hasta, safra taşına bağlı şiddetli akut pankreatit tanısıyla $3$ haftadır hastanede izlenmektedir. Yatışının $22$. gününde hastanın ateşi $38,8^{\circ}C$'ye yükseliyor ve lökosit sayısı $18.500/mm^3$ olarak saptanıyor. Çekilen kontrastlı batın BT'de pankreasta $\%60$ oranında kontrast tutmayan nekrotik alanlar ve bu alanlar içerisinde hava kabarcıkları izleniyor. Hastanın hemodinamisi stabil olup fizik muayenesinde peritonit bulgusu saptanmıyor. Bu aşamada en uygun yaklaşım hangisidir?

$42$ yaşında kadın hasta, son $1$ aydır yemeklerden sonra sağ üst kadranda başlayan ve yaklaşık $2$ saat süren, sağ kürek kemiğine yayılan ağrı şikayeti ile başvuruyor. Fizik muayenede sağ üst kadranda hafif hassasiyet mevcut, skleralar doğal ve Murphy bulgusu negatiftir.

Aşağıdaki tabloda hastanın laboratuvar değerleri ve referans aralıkları verilmiştir:

Üst batın ultrasonografisinde safra kesesinde çok sayıda milimetrik taş ve yoğun çamur izlenmiş; koledok genişliği $7 mm$ olarak ölçülmüş ancak koledok lümeninde taş saptanmamıştır. Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında kadın hasta, $2$ gündür devam eden sağ üst kadran ağrısı, bulantı ve $38.4^\circ C$ ateş şikayetiyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede sağ üst kadranda belirgin hassasiyet ve defans mevcut olup, palpasyonla ağrılı kitle ele gelmektedir. Laboratuvar incelemesinde lökosit $19.200/mm^3$ ve CRP $18$ mg/dL (N: $<0.5$) saptanıyor. Karaciğer fonksiyon testleri ve serum bilirubin düzeyleri normal sınırlardadır. Ultrasonografide safra kesesi duvar kalınlığı $6$ mm, hidrops ve perikolesistik sıvı izleniyor. Herhangi bir organ yetmezliği bulgusu saptanmayan bu hastada Tokyo $2018$ (TG18) kılavuzuna göre en olası evreleme ve en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?

$32$ yaşında erkek hasta, ani başlayan şiddetli epigastrik ağrı, bulantı ve kusma şikayetiyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde tip V hiperlipoproteinemi tanısı olduğu ve son dönemde diyetine uyum sağlamadığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde gövdede ve kolların ekstansör yüzlerinde çok sayıda eruptif ksantom saptanıyor. Laboratuvar incelemesinde serum lipaz düzeyi $1200\ U/L$ (referans: $< 60\ U/L$) bulunurken, serum amilaz düzeyi $95\ U/L$ (referans: $< 100\ U/L$) olarak ölçülüyor. Serumun makroskobik olarak laktans (süt görünümünde) olduğu gözleniyor.

Bu hastada serum amilaz düzeyinin normal sınırlarda saptanmasının en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

Sağ üst kadranda ani başlayan şiddetli ağrı, bulantı ve ateş şikayetleriyle başvuran 45 yaşındaki kadın hastanın fizik muayenesinde sağ üst kadranda hassasiyet ve palpasyon sırasında inspiryumun durması (Murphy belirtisi) saptanıyor.

Bu hastada tanıyı doğrulamak amacıyla ilk tercih edilmesi gereken görüntüleme yöntemi hangisidir?

$58$ yaşında erkek hasta, bilinen alkolik siroz tanısıyla poliklinikte izlenmektedir. Son $3$ aydır giderek artan nefes darlığı şikayeti ile başvuruyor. Fizik muayenesinde palmar eritem, örümcek anjiyomlar ve belirgin çomak parmak saptanıyor. Hastanın dispnesinin ayağa kalktığında belirginleştiği, yatar pozisyonda ise hafiflediği gözleniyor. Oda havasında bakılan arteriyel kan gazında $PaO_2$: $62$ $mmHg$ ve alveolo-arteriyel oksijen gradienti ($A-a$ $DO_2$) artmış olarak saptanıyor. Bu hastada ön tanıyı doğrulamak için yapılması gereken en uygun tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

$32$ yaşında kadın hasta, $5$ yıl önce "pankolit" tutulumlu ülseratif kolit tanısıyla izlenirken, yoğun medikal tedaviye direnç nedeniyle total proktokolektomi ve ileal poş-anal anastomoz ($IPAA$) operasyonu geçirmiştir. Operasyondan $1$ yıl sonra hastada günde $10$-$12$ kez ishal, karın ağrısı, dışkıda gizli kan pozitifliği ve $6$ kg kilo kaybı gelişiyor. Yapılan poşoskopide poş rezervuar mukozasının normal olduğu görülüyor; ancak afferent ileal ans ($poşun hemen proksimalindeki ince bağırsak$) segmentinde derin lineer ülserler ve lümende daralma saptanıyor.

Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında kadın hasta, karın şişliği şikayetiyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenede batında yaygın asit saptanıyor. Laboratuvar incelemelerinde serum albümini $2,3$ g/dL, asit sıvısı albümini $1,0$ g/dL ve asit sıvısı toplam proteini $1,2$ g/dL olarak ölçülüyor. Bu bulgulara dayanarak, hastadaki asit oluşumunun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

$54$ yaşında erkek hasta, son $4$ aydır devam eden epigastrik ağrı, yemeklerden sonra belirginleşen dolgunluk hissi ve her iki bacağında giderek artan şişlik şikayeti ile polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde bilateral pretibial $(++)$ ödem saptanıyor; diğer sistem muayeneleri doğal bulunuyor. Laboratuvar incelemesinde serum albumin düzeyi $2.4$ $g/dL$ ($N: 3.5-5.0$) olarak ölçülüyor. Yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde mide korpus ve fundusunda hava insüflasyonu ile açılmayan, üzerleri yer yer yoğun mukus ile kaplı dev mukozal kıvrımlar izleniyor; antrum ise normal görünümdedir. Alınan derin biyopsilerin histopatolojik incelemesinde belirgin foveolar hiperplazi, glandüler atrofi ve kistik dilatasyonlar saptanıyor. Bu klinik tablo ve bulgularla ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$24$ yaşında karın ağrısı ve ishal şikayetiyle başvuran bir hastaya yapılan kolonoskopik incelemede; terminal ileumda ve çekumda yer yer derin ülserasyonlar izlenirken, bu iki bölge arasında kalan çıkan kolon segmentinde mukozanın tamamen normal olduğu saptanmıştır. Bu şekilde izlenen "atlamalı tutulum" (skip lesions) özelliği aşağıdaki hastalıklardan hangisi için en karakteristiktir?

$32$ yaşında erkek hasta, $5$ yıldır Ülseratif Kolit tanısıyla izlenmektedir. Rutin kontrollerinde serum alkalen fosfataz ($540$ U/L, N: $<120$) ve GGT ($290$ U/L, N: $<60$) düzeylerinin yükseldiği saptanıyor. Hastanın yapılan MRCP incelemesinde intrahepatik ve ekstrahepatik safra yollarında çok sayıda segmental darlık ve dilatasyonlar (tesbih tanesi görünümü) saptanıyor. Abdominal ultrasonografide ise safra kesesinde $4$ mm çapında, lümene doğru uzanan, hareket etmeyen hiperekojen polipoid bir yapı izleniyor. Bu hasta için en uygun klinik yönetim aşağıdakilerden hangisidir?

34 yaşında erkek hasta, 5 yıldır ülseratif kolit (pankolit) tanısıyla takip edilmektedir. Son 1 yıldır idame tedavisi olarak 8 haftada bir $5 \text{ mg/kg}$ infliksimab almaktadır. Son 2 aydır günde 6-7 kez kanlı dışkılama ve sol alt kadran ağrısı şikayeti olan hastanın yapılan kolonoskopisinde yaygın mukozal ödem, vaskülarite kaybı ve multipl ülserler saptanmıştır. Laboratuvar incelemesinde CRP: $42 \text{ mg/L}$ (Normal: <5), Albümin: $3.2 \text{ g/dL}$ bulunmuştur. Bir sonraki doz öncesi bakılan infliksimab trough (ilaç çukur) düzeyi $7.5 \text{ \mu g/mL}$ (hedef: $>5 \text{ \mu g/mL}$) ve anti-infliksimab antikorları negatif olarak raporlanmıştır.

Bu hasta için en uygun bir sonraki adım aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında kadın hasta, $6$ aydır devam eden, günde $6-8$ kez olan, kansız, sulu dışkılama ve gece ishal şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde özellik saptanmayan hastanın yapılan laboratuvar tetkiklerinde hemogram, biyokimya ve sedimentasyon değerleri normal sınırlardadır. Hastaya yapılan kolonoskopide mukoza makroskobik olarak tamamen normal görünümde saptanmıştır. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

$60$ yaşında erkek hasta, bilinen karaciğer sirozu tanısıyla takip edilmektedir. Acil servise ani başlayan, bol miktarda taze kan kusma ve baş dönmesi şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde konfüzyon, kan basıncı $80/50$ mmHg ve nabız $125/dk$ saptanıyor. Karın muayenesinde splenomegali ve asit mevcuttur. Bu hastanın acil yönetiminde aşağıdakilerden hangisinin uygulanması uygun değildir?