Kardiyoloji

Romatizmal kalp hastalığı tanısı ile takip edilen ve son dönemde efor dispnesi şikayetleri artan bir hastanın fizik muayenesinde, apekste lokalize diyastolik rulman ve açılma sesi (opening snap) duyuluyor. Bu hastada aşağıdakilerden hangisinin saptanması, mitral darlığının ciddiyetinin arttığına (kapak alanının kritik düzeyde daraldığına) işaret eden en güvenilir oskültasyon bulgusudur?

$52$ yaşında erkek hasta, $2$ yıl önce geçirdiği koroner arter bypass greft (KABG) cerrahisi sonrası son $6$ aydır giderek artan efor dispnesi, karında şişkinlik ve bacaklarda ödem şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı $110/70$ $mmHg$, nabız $92/dk$ ritmik saptanıyor. Juguler venöz dolgunluk izlenen hastada, inspiryumla juguler venöz basıncın arttığı (Kussmaul belirtisi) ve oskültasyonda $S_2$’den hemen sonra duyulan yüksek frekanslı ek bir ses (perikardiyal vuru/knock) saptanıyor. Akciğer oskültasyonu normal olup asit ve pretibial $++$ ödem mevcuttur.

Bu hastanın klinik tablosu ve beklenen bulguları ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

$45$ yaşında erkek hasta, iş yerinde yapılan rutin taramalarda kan basıncının $150/95$ mmHg civarında seyrettiği söylenerek polikliniğe başvuruyor. Hastanın poliklinikte yapılan fizik muayenesinde kan basıncı $132/84$ mmHg ölçülüyor. Hastanın özgeçmişinde bilinen bir hastalık öyküsü saptanmazken, yapılan rutin incelemelerinde elektrokardiyografide ($EKG$) sol ventrikül hipertrofisi ile uyumlu Sokolow-Lyon kriteri pozitifliği saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı ve tanıyı kesinleştirmek için yapılması gereken en uygun adım aşağıdakilerden hangisidir?

$45$ yaşında kadın hasta, son $3$ aydır artan nefes darlığı ($NYHA$ sınıf $II-III$) ve çarpıntı şikayetleri ile başvuruyor. Çocukluk döneminde akut romatizmal ateş geçirme öyküsü mevcut. Fizik muayenede apekste şiddetli $S_1$, $S_2$’den $80$ $ms$ sonra duyulan açılma sesi (opening snap) ve middiyastolik rulman saptanıyor. Ekokardiyografide mitral kapak alanı $1.1$ $cm^2$, ortalama diyastolik gradiyent $11$ $mmHg$ ve sol atriyum çapı $48$ $mm$ ölçülüyor. Transözofageal ekokardiyografide sol atriyal apendikste organize olmayan trombüs saptanırken, kapak morfolojisinin Wilkins skoru $7$ olarak hesaplanıyor. Bu klinik tabloya göre, hasta için en uygun yönetim stratejisi aşağıdakilerden hangisidir?

42 yaşında kadın hasta, yaklaşık bir yıldır Valsartan $160$ mg/gün, Amlodipin $10$ mg/gün ve Hidroklortiyazid $25$ mg/gün kullanmasına rağmen dirençli kan basıncı yüksekliği şikayetiyle başvuruyor. Hastanın ev ölçümlerinde sistolik kan basıncı değerlerinin $160$ mmHg'nin üzerinde olduğu öğreniliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı $174/106$ mmHg, nabız $82$/dakika ritmik olarak saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde elde edilen bulgular aşağıdadır:

Bu hastada tanıya yönelik bir sonraki en uygun adım hangisidir?

Kalp yetersizliği tanısıyla takip edilen bir hastanın fizik muayenesinde; apekste, $S_2$'den hemen sonra duyulan, düşük frekanslı ve diyastolün erken evresindeki hızlı ventriküler doluşun yarattığı titreşimlere bağlı oluşan ek ses aşağıdakilerden hangisidir?

$52$ yaşında kadın hasta, $10$ yıldır bilinen romatizmal mitral darlığı tanısıyla takip edilmektedir. Son $6$ aydır efor dispnesinde belirgin artış ve bacaklarda ödem şikayetleri gelişen hastanın fizik muayenesinde; sol sternal kenar $2.$ interkostal aralıkta en iyi duyulan, inspiryum ile şiddeti artan, $S_2$’den hemen sonra başlayan, yüksek frekanslı ve dekreşendo karakterde bir erken diyastolik üfürüm saptanıyor. Bu hastada saptanan fizik muayene bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

74 yaşında erkek hasta, 20 yıldır kontrolsüz hipertansiyon, tip 2 diyabet ve yaygın aterosklerotik hastalık (koroner arter hastalığı, periferik arter hastalığı) öyküsüyle izlenmektedir. Hasta son 4 ayda, belirgin bir tetikleyici faktör olmaksızın, ani başlayan şiddetli nefes darlığı ve ortopne atakları nedeniyle üç kez acil servise başvurmuştur. Yapılan incelemelerde sol ventrikül sistolik fonksiyonlarının korunduğu (EF: %55) ve kardiyak biyobelirteçlerin normal olduğu saptanmıştır. Fizik muayenede kan basıncı $210/115$ mmHg, akciğerlerde bilateral raller ve batın muayenesinde epigastrik bölgede sistolik-diyastolik üfürüm duyulmaktadır.

Hastanın laboratuvar değerlerindeki değişim aşağıda sunulmuştur:

İki hafta önce tedaviye perindopril eklendiği bilindiğine göre, bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

68 yaşında erkek hasta, son iki gündür artan nefes darlığı ve çarpıntı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Özgeçmişinde uzun süredir KOAH tanısı olduğu ve evde aralıklı oksijen tedavisi aldığı öğreniliyor. Fizik muayenede genel durum orta, dispneik; kan basıncı 115/75 mmHg, nabız 128/dk (düzensiz), solunum sayısı 26/dk ve oda havasında SpO2 %86 olarak ölçülüyor. Akciğer oskültasyonunda yaygın ekspiryum uzaması ve ronküsler duyuluyor. Çekilen 12 derivasyonlu EKG'de kalp hızı 128/dk, ritim düzensiz, QRS kompleksleri dar (<120 ms) izleniyor. II. derivasyonda (D2) yapılan incelemede, PR mesafeleri değişkenlik gösteren ve en az 3 farklı morfolojiye sahip P dalgaları tespit ediliyor.

Bu hastanın yönetiminde en uygun başlangıç tedavisi aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında bir erkek hasta, son iki gündür devam eden hafif nefes darlığı ve çarpıntı şikayetiyle polikliniğe başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde kan basıncı $128/84$ $mmHg$, nabız $150/dk$ ve solunum sayısı $18/dk$ olarak ölçülüyor. Kardiyak oskültasyonda ritim düzenli saptanıyor. Çekilen elektrokardiyografide (EKG) hızın $150/dk$ olduğu, düzenli, dar QRS'li bir taşikardi izleniyor. Bazal çizgide 'testere dişi' (sawtooth) görünümü dikkati çeken bu hasta için en uygun ilk basamak tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

28 yaşında erkek hasta, son zamanlarda belirginleşen baş ağrısı ve dirençli hipertansiyon nedeniyle değerlendiriliyor. Sağ koldan yapılan ölçümde kan basıncı $180/110$ mmHg, sol koldan $175/105$ mmHg saptanıyor. Alt ekstremite muayenesinde femoral nabızların her iki üst ekstremite nabızlarına göre gecikmiş olduğu ve daha düşük amplitüdlü palpe edildiği (radyofemoral gecikme) gözleniyor. Bu hastanın fizik muayenesinde saptanması en olası olan ek bulgu aşağıdakilerden hangisidir?

$55$ yaşında erkek hasta, $1$ saattir devam eden ani başlangıçlı çarpıntı şikayeti ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenesinde; kan basıncı $115/75$ $mmHg$, nabız $165/dk$ (düzenli), solunum sayısı $18/dk$ ve vücut sıcaklığı $36.8^\circ C$ olarak ölçülüyor. Çekilen EKG'de; dar QRS kompleksli ($80$ $ms$), düzenli taşikardi saptanıyor; net P dalgaları izlenmiyor. Hastanın özgeçmişinde ağır bronşiyal astım tanısı olduğu öğreniliyor. Hastaya uygulanan karotis sinüs masajı ile ritim değişikliği sağlanamıyor. Bu aşamada uygulanması gereken en uygun farmakolojik tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

$58$ yaşında kadın hasta, bilinen hipertansiyon ve tip $2$ diyabet tanılarıyla takip edilmektedir. Yaklaşık $45$ dakika önce başlayan, sol omuza yayılan, baskı tarzında şiddetli göğüs ağrısı şikayetiyle acil servise getiriliyor. Yapılan ilk değerlendirmede kan basıncı $115/75$ mmHg, nabız $88$/dakika ve solunum sayısı $16$/dakika olarak ölçülüyor. Fizik muayenesinde akciğer bazallerinde raller saptanmıyor ve ek ses duyulmuyor. Çekilen elektrokardiyogramda (EKG) $V_4-V_6$ derivasyonlarında $2$ mm ST segment depresyonu saptanıyor. Kardiyak troponin I düzeyi referans aralığın üzerinde geliyor. Hastaya aspirin, klopidogrel ve düşük molekül ağırlıklı heparin başlanıyor; ancak sublingual nitrat ve intravenöz morfin tedavisine rağmen hastanın göğüs ağrısı şiddetini koruyor.

Bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

62 yaşında kadın hasta, polikliniğe baş ağrısı şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde 12 yıldır Tip 2 Diabetes Mellitus ve sık tekrarlayan gut artriti öyküsü olduğu öğreniliyor. Fizik muayenede kan basıncı 155/95 mmHg, kalp hızı 76/dk ve ritmik saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde kreatinin 1.0 mg/dL, potasyum 4.5 mEq/L, ürik asit 8.5 mg/dL olarak bulunuyor. Hastaya hipertansiyon tanısıyla kombinasyon tedavisi başlanması planlanıyor.

Komorbid durumları göz önüne alındığında, bu hasta için en uygun antihipertansif ilaç kombinasyonu aşağıdakilerden hangisidir?

$48$ yaşında erkek hasta, acil servise aniden başlayan şiddetli çarpıntı, baş dönmesi ve soğuk terleme şikayetleriyle getirilmiştir. Hastanın fizik muayenesinde kan basıncı $85/55$ mmHg, nabız $200/dk$ ve konfüzyon saptanmıştır. EKG'de düzenli, dar QRS kompleksli bir taşikardi izlenmektedir. EKG trasesinde ardışık iki R dalgası arasında $1.5$ büyük kare olduğu görülmektedir. Bu hasta için uygulanması gereken en uygun ilk basamak tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

$30$ yaşında erkek hasta, $2$ gündür devam eden ve göğüs ön bölgesinde hissedilen şiddetli ağrı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Yapılan fizik muayenesinde mezokardiyak odakta perikardiyal frotman duyuluyor. Bu hastada saptanan ağrının aşağıdaki özelliklerden hangisine sahip olması, akut perikardit tanısını ayırıcı tanıda yer alan miyokard enfarktüsü, aort diseksiyonu veya pnömotoraks gibi durumlardan ayırt etmede en yardımcı bulgudur?

$42$ yaşında kadın hasta, çocukluk çağında geçirilmiş akut romatizmal ateş öyküsü ve bilinen romatizmal mitral darlığı tanısıyla takip edilmektedir. Son $6$ aydır efor kapasitesinde belirgin azalma, karında şişkinlik ve bacaklarda ödem şikayetleri gelişmiştir. Fizik muayenede; oskültasyonda apekste diyastolik rulman duyulurken, sol sternal kenar alt uçta inspiryumla şiddeti artan, düşük frekanslı başka bir diyastolik üfürüm daha saptanmıştır. Bu hastada mevcut klinik tabloya triküspit darlığının eklendiğini en güçlü destekleyen juguler venöz nabız bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

Efor dispnesi ve bacaklarda pretibial ödem şikayetiyle izlenen $58$ yaşındaki bir erkek hastanın yapılan ekokardiyografisinde sol ventrikül diyastol sonu çapı $66$ mm ve ejeksiyon fraksiyonu $\%25$ saptanmıştır. Dilate kardiyomiyopatiye bağlı kalp yetersizliği tanısıyla tedavi planlanan bu hastada, aşağıdaki ilaçlardan hangisinin tedaviye eklenmesi klinik semptomlarda rahatlama sağlasa da mortalite (sağkalım) üzerinde olumlu bir etki göstermez?

$55$ yaşında erkek hasta, $2$ yıldır iskemik kalp yetersizliği tanısıyla izlenmektedir. Ramipril $10$ mg/gün ve Karvedilol $25$ mg $2\times1$ kullanmaktadır. Son bir aydır günlük aktivitelerinde kısıtlanmaya neden olan nefes darlığı ($NYHA$ Sınıf $II$) ve ayak bileklerinde şişlik şikayeti başlamıştır. Fizik muayenesinde juguler venöz dolgunluk, akciğer bazallerinde ince raller ve $S3$ gallop ritmi duyulmaktadır. Kan basıncı $105/65$ mmHg, nabız $76/dakika$, serum potasyumu $4.3$ mEq/L, kreatinin $1.2$ mg/dL ve ejeksiyon fraksiyonu ($LVEF$) $\%30$ saptanmıştır. Bu hastada klinik durumu iyileştirmenin yanı sıra sağkalım avantajı (mortalite azalması) sağlamak için tedaviye eklenmesi en uygun olan ajan aşağıdakilerden hangisidir?

24 yaşında erkek hasta, birinci derece akrabasında genç yaşta ani kardiyak ölüm öyküsü bulunması üzerine kardiyoloji polikliniğine başvuruyor. Yapılan ekokardiyografide asimetrik septal hipertrofi saptanarak hipertrofik kardiyomiyopati (HKM) tanısı konuluyor. Bu hastada ani kardiyak ölümü önlemek amacıyla primer koruma amaçlı ICD (İmplante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör) tedavisi kararı verilirken göz önünde bulundurulan en güçlü risk faktörlerinden biri aşağıdakilerden hangisidir?